健康不平等的解釋理論及其啟示*

蔡端穎

隨著全球經濟和醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，人類的健康水平在不斷提升。但健康不平等現(xiàn)象卻在各地愈演愈烈，近年來成為學術界研究的熱點。健康不平等被認為是不同社會群體健康狀況的系統(tǒng)性差異[1]。當然，“差異”的存在是必然，但僅僅是人口健康結果的差異并不一定代表不平等，只有當這些差異與人口的某些特征相聯(lián)系時，這種不平等才容易被感知和重視。所以，“不同社會群體”經常是健康不平等問題的關注點，它是由社會經濟地位、性別、年齡、地域、種族、民族、宗教等因素決定的。那么，這些因素與健康之間具體有著怎樣的聯(lián)系呢？很多國家目前致力于相關研究，并對健康不平等問題越來越重視。在美國、英國等歐美國家，早在20世紀80年代就開始了對健康不平等的分布及其原因的調查。從20世紀90年代末期以來，健康不平等一直是相關政策制定過程中關注的焦點。但至今仍沒有證據可證實這樣的不平等有所改善。因而，回歸理論層面去理解健康不平等產生的原因，對進一步探索對策至關重要。

在社會學和公共衛(wèi)生學研究領域，解釋健康不平等的理論主要包括人為論、選擇論、文化和行為理論、結構理論及社會因果論[2]。但哪一種理論能更為有力地解釋健康不平等現(xiàn)象一直備受爭議。本文旨在通過對理論的重新審視，借助流行病學的推理方法，對有關變量的相關性、因果關系等進行剖析，進一步思考健康不平等產生的過程，為更好地理解和研究該現(xiàn)象提供理論支持。

1 健康不平等主要理論的釋義及局限

1.1 人為論

人為論認為健康不平等不過是一種人為的假象。健康結果之所以在不同社會群體中存在差異，主要與社會群體被劃分的方式有關，因此這種差異是統(tǒng)計上出現(xiàn)的測量誤差所導致的，是一種統(tǒng)計學數據假象。

然而，自布萊克報告[2]揭起對健康不平等研究的熱潮以來，越來越多不同國家及地區(qū)的相關研究發(fā)現(xiàn)：盡管使用不同的統(tǒng)計方法，以不同的變量(包括收入、地域、教育、職業(yè)和社會階層)對社會群體進行劃分，健康結果的不平等現(xiàn)象在不同社會群體中仍普遍存在，并沒有明顯的測量誤差[3]。這使人為論因此受到了質疑。

1.2 選擇論

選擇論認為健康不平等是自然和人類社會選擇的結果，其與社會達爾文主義主張的優(yōu)勝劣汰、適者生存是一致的。

1.2.1 健康選擇

健康選擇提出社會地位較低階層的平均健康狀況遠不及社會地位較高階層的現(xiàn)象是社會篩選的結果[3]，其本質上是社會地位與健康的反向因果關系：即健康狀況較差者在社會選擇中處于劣勢，較難獲得良好社會地位，從而出現(xiàn)向下的社會流動，導致低社會地位和健康不良之間的密切聯(lián)系，也就自然形成了不同階層之間的健康梯度。

但健康選擇效應解釋這種不平等又遭到了一些縱向研究結果的挑戰(zhàn)。通過測量個體在患病前的社會地位與之后的發(fā)病率及死亡率的關聯(lián)發(fā)現(xiàn)：絕大多數社會下層群體健康不良的集中是由其患病前的社會地位來解釋的，而非緣于健康不良后出現(xiàn)的向下流動[4-5]。因此，健康選擇并不能完全解釋健康不平等。但我們不能否認健康選擇的存在，特別是對于弱勢群體，如體力勞動者和低收入人群，健康不良讓他們失去了工作機會或深陷貧窮。所以，我們不能否認健康在人們社會流動的過程中確實起到了很重要的作用。

1.2.2 智力選擇

盡管用健康選擇來解釋健康不平等現(xiàn)象遭到了否認，但最近一些學者提出了“智力”的作用，重新激活了選擇假說[6]。他們指出，人群的健康是與智力相關的一種自然選擇，智力高低明顯影響著健康的優(yōu)劣。在此過程中，社會經濟地位指標(包括收入、地域、教育等)只是智力(自變量)作用于健康(因變量)的調節(jié)變量，也就是智力與健康之間關系的方向(正或負)和強弱受社會經濟地位的影響。

但有研究表明如果不考慮社會經濟因素的影響，智力對之后的自評健康和消極健康行為的獨立影響非常小[7]。所以，智力越早被測量，其對健康結果的影響越小。這也說明了智力是社會結構影響的結果。而且智力的兩個特征也限制了它對健康不平等的解釋：(1)“弗林效應”(the Flynn effect)，即智商測試的結果逐年增加的現(xiàn)象；(2)人口之間的智力差異隨著時間的推移而變化。這兩個特征說明智力不太可能主要由基因決定，因為基因不可能在一代人中進化，而社會經濟、政治、文化背景特征更可能解釋人口智力的變化。

1.2.3 能力選擇

另一個最近在歐美國家被推崇的選擇理論是精英理論，即能力決定健康。能者通常擁有較強的健康意識，注重維護自身的健康權利，善于獲取及利用健康資源，從而更傾向于獲得更好的健康。該理論認為在民主和精英化的社會中，出生于社會經濟較低階層中的能者，在成年時會步入更高的社會經濟階層。相反，出生于社會經濟較高階層中的弱者，會經歷社會經濟的向下流動。通過這樣的社會選擇，在下層群體中，弱者相對聚集，這使成年期健康不良風險高者增加；而在上層群體中，健康不良風險高者會減少。因此，民主和精英化的國家更傾向于出現(xiàn)健康不平等現(xiàn)象[8]。

類似于健康選擇認可的基于健康的社會流動，精英理論提出了基于能力的社會流動。但這種流動在非典型的精英化社會中并不適用。弱者，即健康不良風險者依然會分散在不同社會經濟階層中。同時，和智力理論一樣，精英理論在分析能力與健康的關系時，假設了人口中的能力變化與社會經濟地位等因素無關。但是，我們知道能力通常也是社會結構影響的結果。

1.3 文化和行為理論

文化和行為理論認為群體之間的行為差異或群體間主流文化的差異是健康不平等的根本原因。

1.3.1 行為與健康

許多研究表明，不良健康行為，如吸煙、飲酒、非法吸毒、飲食和體力活動等，在很大程度上解釋了健康結果不平等[9-10]。而往往在社會下層群體中，大量的不健康行為更為普遍。而且僅以行為作為解釋健康不平等的基本理論存在兩大問題：其一，當比較同時存在行為危險因素的不同社會階層的健康狀況時，社會下層群體的死亡率仍然較高[11]；其二，僅關注行為本身會忽略特定社會群體中的個體出現(xiàn)不健康行為的原因。

此外，通過驗證健康行為模式與社會經濟因素的關系時發(fā)現(xiàn)，成人的健康行為模式可由其早期相關的社會經濟因素解釋[4]。而且病因特異性死亡率對社會經濟階層的影響也在隨著時間的推移不斷變化。例如，在19世紀的西歐，傳染病的死亡率在社會下層群體中更高；而在20世紀，缺血性心臟病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病取而代之，成為這種不平等的主要驅動力；到20世紀后期，暴力、自殺、藥物或酒精相關的死亡率變得越來越突出[12]。可見，死亡率的不平等持續(xù)存在，但驅動它們的特定機制在不斷改變。因此，如果行為理論能有效解釋健康不平等，它需要在不考慮社會下層的主流環(huán)境的前提下，解釋特異的健康行為如何在某群體中出現(xiàn)，并長時間持續(xù)存在，從而引起不良健康后果。在此過程中，不同群體之間的權力、收入和社會環(huán)境等的差異也必須只是偶然發(fā)現(xiàn)。但這種情況似乎是不切實際的。

1.3.2 文化與健康

與行為理論密切相關的是文化導向理論。它有多種表述形式，包括奧斯卡·劉易斯的“貧困文化”以及查爾斯·默里的“下層階級”或“依賴文化”理論等。這些理論都認為貧困人口傾向于形成獨特的文化模式。例如，劉易斯[13]認為貧困文化是一種有別于主流文化的亞文化，它傾向于自我維持。即使大的社會環(huán)境發(fā)生變化時，窮人獨特的生活方式和文化觀念會使他們在社會生活中相對隔離，進而維持其落后及不健康的生活。默里則提出福利依賴是造成下層階級貧窮持續(xù)的原因。他認為在福利制度下，窮人在享受收入和醫(yī)療等救助權利的時候，未能履行其改善貧困及健康不良的義務[14]。這兩種理論都強調窮人的文化模式世代傳遞，且變得根深蒂固、頑固不化，這對社會和健康產生了負面和破壞性的影響。

然而，一個國家是否有這種孤立亞文化的存在仍具爭議。例如，證據表明即使在美國的窮人中，社會主流價值仍是被廣泛分享和接納的。所以，即使在某些環(huán)境中存在特異的或某種極端的文化，也不能說明這種文化與社會經濟不平等之間并無聯(lián)系。事實上，文化被定義為“對日常工作和生活條件的一種群體適應”[15]正說明了某群體的文化與該群體所處的社會環(huán)境是密不可分的。因此，文化為社會經濟環(huán)境與健康結果的關聯(lián)性提供了有利解釋，并允許更多的復雜性和反饋回路。然而，獨立于社會經濟環(huán)境，文化理論作為不平等的根本原因仍然是薄弱的。

1.4 結構理論

結構理論提出，不同群體的社會經濟因素(包括收入、財富、權力、環(huán)境和機會)的差異直接影響其資源和機會的獲得，因此在生命歷程的各個階段都會導致健康結果的差異。該理論的支持者認為其他的理論解釋只是影響健康的次要方面。也就是說，行為、文化和智力等只是可以將結構決定因素和健康結果聯(lián)系起來的潛在機制，但不是健康不平等的因果根源。如有證據表明，當群體被給予更多的資源時，他們的健康狀況得到了改善；不管個體的行為如何，如果他擁有更多的資源，他就會更健康[16]。所以，社會階層死亡率的不平等仍廣泛存在，并且隨環(huán)境因素的變化而變化。

結構理論認為所有不平等的共同點是權力失衡[17]，從而引出了如下重要問題：即哪些系統(tǒng)最不平等？誰從不平等中獲益？以及如何減少這些不平等？這些問題也使大家越來越認識到在健康結果形成過程中，社會結構中政治或政策維度的重要性。

1.5 社會因果論

社會因果論是在結構理論的基礎上發(fā)展起來的。該理論認為人們社會經濟地位的不同導致其生活及工作環(huán)境、健康風險、醫(yī)療服務等方面的差異，最終影響個體的健康水平，且這種影響具有累積效應，使長期處于優(yōu)勢地位的人擁有更好的健康狀況。所以，社會因果論認為個體或群體的社會經濟因素差異是引起健康不平等的根本原因[18]。

至21世紀以來，關于健康不平等，社會因果論與健康選擇論間的爭論最為熱烈，雙方支持者都在不同國家和地區(qū)獲得了相應的經驗證據。但就研究證據而言，社會因果論似乎更具解釋力[3,18]。研究者通常將社會地位操作化為收入、教育、職業(yè)、地域等，將健康操作化為不同的評價指標，如發(fā)病率、死亡率、心理健康、自評健康等，但都發(fā)現(xiàn)了社會地位高者擁有更高的健康水平。

當然，社會因果論除了解釋社會地位與健康的關系外，亦提出了其他社會因素如國家和地區(qū)的社會經濟發(fā)展水平、醫(yī)療保障制度、個人的社會資本和社會支持網絡等也決定了人們的健康水平。這為社會因果論解釋健康不平等提供了更為有利的路徑和支持。

2 健康不平等理論的啟示

健康是每個人的權利，也是影響民族和國家持續(xù)發(fā)展的重要指標。為了推進健康中國建設，提高全民健康水平，如何應對健康不平等是關鍵。而我國對健康不平等的探索尚處于初級階段，相關研究多以對不平等的現(xiàn)狀測度為主，缺乏對成因和對策的探究。本文概括及評價了健康不平等的相關理論，以提供進一步理解健康不平等現(xiàn)象的不同視角。

目前從結構理論或社會因果論的視角去解釋健康不平等為大家所推崇。關注行為和文化的理論對理解健康不平等的相關因素提供了見解，但不能提供其產生機制的充分解釋。健康不平等作為社會不平等的一個方面，在隨著貧富差距和權力失衡的加劇呈現(xiàn)惡化的趨勢。但值得肯定的是改善健康不平等不再只是衛(wèi)生系統(tǒng)的職責，更是經濟、政策相關社會部門應共同應對的挑戰(zhàn)。

要消除或改善某種不平等現(xiàn)象需要我們識別出導致這種現(xiàn)象的根本原因，并理解現(xiàn)象的發(fā)生機制。以上的理論告訴我們，由收入、教育、職業(yè)等因素決定的個體或群體的社會經濟地位的差異為健康不平等的出現(xiàn)提供了最有利的解釋，同時人們所處的自然環(huán)境和社會政治、經濟、文化環(huán)境對健康及相關資源的獲得也起到了至關重要的作用。這也正是健康不平等的發(fā)生機制,見圖1。

圖1 健康不平等的發(fā)生機制

而在此過程中，社會經濟環(huán)境、政治進程和抉擇等又很大程度上決定了人群的收入、教育和職業(yè)相關的健康風險。所以，要改善這種不平等還需要從政策層面的高度進行干預，因為僅僅關注生活環(huán)境的改善、健康行為的干預等最多只能改善整體的平均健康水平，而對減少不平等現(xiàn)象的實際潛力很有限。國外的一些研究報道也證實了對行為或文化的干預在減少健康不平等過程中并無可見的成效，而那些如縮小收入差距和使權力民主化的策略似乎最有可能減少不平等[19]。

有關健康不平等的理論和研究大多源于歐美發(fā)達國家，對我們更好地理解健康不平等及其產生原因有重要的指導意義。但是我國經濟發(fā)展特點、社會制度以及人口結構都與歐美國家有很大差異，因此在借鑒國際經驗的同時，需要繼續(xù)找尋研究證據，從而構建適合我國國情的健康公平策略和機制。