B型腦鈉肽和超聲心功能對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷及預后價值研究

顧浩銓　楊珩欽

[摘要]目的 肺動脈高壓所致右心衰竭是一種常見病，且致殘率和病死率均很高，本研究擬評估超聲心動圖與B型腦鈉肽對該人群的診斷及預后效能。方法自2017年1～12月入選50例于本院就診的所致右心衰竭的患者，同時入選單純左心衰患者50例為對照組。對入選患者進行4周隨訪，通過ROC曲線評估超聲功能與BNP單獨及聯合對于PAH所致右心衰竭診斷及預后預測效能。結果 兩組患者一般基本資料差異無統計學意義（P>0.05）。右心功能不全組BNP水平較高，而右室射血分數（RVEF）水平較低，差異有統計學意義（P<0.05）。通過ROC曲線顯示RVEF與BNP曲線下面積（AUC）分別為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF與BNP兩者對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能尚可，但兩變量之間AUC差異無統計學意義（P>0.05），RVEF聯合BNP的AUC為0.741，差異有統計學意義（95%CI0.613～0.869，P<0.05），診斷效能比單獨使用BNP與RVEF高，差異有統計學意義（P<0.05）。1年隨訪終點事件有18例（17.6%），ROC曲線顯示BNP與心臟超聲聯合對肺動脈高壓所致右心衰竭預測效能高于單獨使用BNP或心臟超聲。結論 BNP和超聲心功能對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷和預后判斷是簡便可行的。

[關鍵詞]肺動脈高壓;右心衰竭;BNP;心臟超聲

[中圖分類號]R541.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-159-04

肺動脈高壓（pulmonaryhypertension，PAH）是系統或局部病變引起肺血管床受累，繼而引起進行性肺循環阻力增加，最終可導致右心衰竭的一組疾病[1-2]。肺動脈高壓所致右心衰竭是一種常見病，且致殘率和病死率均很高。對肺動脈高壓所致右心衰竭的危險分層和早期診斷對臨床治療與預后具有重要的意義。右心衰竭早期臨床表現缺乏特異性。超聲心動圖[3-4]與B型腦鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）[5]是右心功能評估的常用手段。超聲心動圖是評估PAH患者簡便、易行的無創檢查，能評估右心結構與功能情況。而BNP與右心功能不全密切相關。為進了一步評估兩者對PAH致右心衰竭的診斷及預后效能，本研究納入50例的PAH致右心功能不全患者，并進行半年隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月第9卷第3期

選擇2017年1～12月入選50例于本院就診的肺動脈高壓致右心功能不全患者。肺動脈高壓診斷標準依據《2015ESC/ERS指南：肺動脈高壓的診斷與治療》[6]，即血流動力學診斷標準為：海平面靜息狀態下，右心導管檢測肺動脈平均壓≥25mmHg。右心衰竭診斷符合《2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理》[7]。即存在右心衰竭的癥狀和體征，超聲心動圖發現右心結構和

（或）功能異常以及心腔內壓力增高。排除其他引起右心衰竭的病因，包括右心室心肌梗死、限制性心肌病、致心律失常性右室心肌病等。同時納入單純左心衰患者50例為對照組，符合左心衰的體征、癥狀記輔助檢查心功能受損的表現，無右心衰誘發因素及右心衰體征。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、慢性肺病史和病程。

1.2.2 美國便攜式彩色多普勒超聲儀，探頭S4-2，頻率為2.0～4.0MHz。受檢者取左側臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖。所有檢查由同一位超聲心動圖醫師操作。收集右心房、右心室腔徑大小，E/A比值和右室射血分數等。

1.2.3 BNP測量留取清晨空腹靜脈血樣標本，加入含有15%EDTA試管中，采用全自動生化檢測儀器血清BNP水平，即時檢驗。檢測原理是ELISA酶聯法，嚴格按儀器說明書要求操作。

1.2.4 NYHA評級方法所有患者入院時即刻進行心功能評級，I級：即心臟病患者的一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，日常活動不受限。II級：心臟病患者的體力活動輕度受限，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，休息時無自覺癥狀。III級：心臟病患者體力活動明顯受限制，小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，但休息時無癥狀。IV級：心臟病患者的體力活動完全受限，休息時也有心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3 隨訪指標

以4周為評價時間（若患者4周內出院，則以出院時心功能為標準），心功能改善提高2個級別者為預后良好，心功能級別提高1級，無提高或心功能降低為預后不良（包括死亡）。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0行統計學分析，正態分布計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料通過[n（%）]表示，采用χ2檢驗，通過ROC曲線分析診斷與預測效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般資料

本研究共入選100例心衰患者。其中伴右心功能不全患者50例，左心功能不全患者50例。兩組患者一般基線材料包括年齡、性別、高血壓和糖尿病，差異無統計學意義（P>0.05）。對于右心功能不全患者，BNP、右室射血分數（RVEF）較低，而慢性肺病史、肺動脈壓力、右室基底段內徑、E/A比值和左室射血分數（LVEF）較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 BNP與心臟超聲對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能

通過ROC曲線顯示RVEF與BNP曲線下面積（AUC）分別為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF與BNP兩者對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能尚可，但兩變量之間AUC差異無統計學意義（P>0.05）。RVEF聯合BNP的AUC為0.741，差異有統計學意義（95%CI0.613～0.869，P<0.05），診斷效能比單獨使用BNP與RVEF高，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

2.3 BNP與心臟超聲對肺動脈高壓所致右心衰竭預后預測效能

預后不良組有18例（36%），ROC曲線顯示BNP與心臟超聲聯合對肺動脈高壓所致右心衰竭預測效能高于單獨使用BNP或心臟超聲。見表2。

3? 討論

本研究結果表明，聯合使用BNP與心臟超聲（RVEF）比單獨使用其中一項指標能提高對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷以及遠期預后對診斷價值（P<0.05）。右心功能衰竭是心血管疾病中的常見癥候，發病率、患病率和病死率均很高，但是臨床工作和研究中，對右心功能不全的認識和關注不足，常常與其它系統疾病混淆，存在誤診、誤治情況[8-9]。PAH是右心衰竭的最主要原因，右心衰竭則是不同類型PAH患者不良預后的主要因素[10]。提高對PAH所致的右心功能不全的識別，能盡早采取措施，有望使患者部分癥狀逆轉，避免右心衰竭進行性發展，改善預后。在本研究中，通過ROC曲線顯示RVEF診斷效能為AUC為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010）。這說明心臟超聲對右心衰竭的患者具有相對良好的識別作用。但是RVEF對遠期預后效能仍不足（AUC為0.595）。

BNP與右心功能不全密切相關[11]，是由心室肌細胞合成和分泌，而心室負荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌主要因素[12]。所以能較快的反應患者血流動力學的動態改變，既往已有研究顯示BNP在右心功能不全的診斷價值[13]。BNP是為右心功能不全的監測指標。

在本研究中顯示BNP對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷具有一定的診斷效能（AUC為0.669，95%CI0.530～0.807，P=0.013），這支持既往研究。然而，在本研究中BNP對遠期預后價值仍然存在一定的不足（AUC為0.581）。超聲心動圖是心臟疾病的一種無創有效的診斷手段。2010年美國超聲心動圖學會成人右心功能的指南推薦RVEF最為評估右心功能的指標之一，能較為準確地反映右心室負荷情況[14]。本研究亦顯示RVEF對右心衰竭具有一定的診斷意義。單一的病理生理途徑并不能完全反應右心衰發生發展的復雜過程，而心臟超聲在右功能評估中，由于右心室的形態不規則，可能存在偏移可能[8]。所以本研究中聯合實用生物靶向標志物與影像學能更為準確反應右心功能變化。

結合心臟超聲結果與血清BNP兩個指標，比單獨一項指標明顯提高提高右心衰竭診斷效能（AUC為0.741）。提高右心衰竭患者的識別，能一定程度協助臨床醫生在更好地評估患者右心功能，判斷預后，提高生活質量和生存率。RVEF與血清BNP聯合亦能明顯提高右心衰竭遠期預后的診斷效能

（0.661），這進一步提示聯合診斷的重要性。本研究亦存在一定的不足。本研究為單中心，

小樣本的研究，研究結果需要大型多中心研究進一步驗證。BNP和超聲心功能對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷和預后判斷是簡便可行的。

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