鼻中隔成形術中“M”樣縫合法與鼻腔填塞優勢研究

鄒斌 蔡粵川 張富兵

1 鼻中隔成形術中縫合技術及“M”樣縫合法的緣起

20世紀七八十年代有學者嘗試用縫合技術替代鼻腔填塞來處理鼻中隔手術術腔[1]，因技術原因未廣泛應用。21世紀有學者開始使用鼻中隔縫合技術臨床應用。2001年Lemmens和Lemkens[2]對鼻中隔偏曲矯正術患者使用縫合技術，并在術后隨訪患者，發現手術后沒有出現明顯的出血、感染、中隔血腫、中隔穿孔及粘連等。Genc等[3]于2004年在兔子動物模型中進行了鼻中隔縫合技術試驗，結果顯示在組織學上鼻中隔縫合組兔子鼻中隔粘膜和軟骨的厚度同填塞組是一致的，但卻沒有填塞的不良反應。Yildirim等[4]在2005年研究發現鼻腔填塞患者術后中耳壓力和血CO2分壓較術前明顯提高，而鼻中隔縫合患者則未出現這種現象。Al-Raggad等[5]在2007年研究中發現鼻中隔縫合組較填塞組患者大大減少了痛苦、滲血、鼻腔粘連及中隔血腫，并認為應使用縫合技術替代鼻腔填塞。Hari等[6]在2008年使用了一種連續縫合技術替代間斷縫合技術處理鼻中隔，方法更間單，效果非常明顯，可有效防止出血、鼻中隔血腫等，能很好的保護撕裂的局部粘膜。Günaydln等[7]在200例鼻中隔偏曲矯正手術中再次證實鼻中隔縫合技術相對于鼻腔填塞的患者來說痛苦小、費用低，是值得信賴的一種方法?！癕”樣縫合法是我科醫生在總結前人縫合技術的基礎上，開展的一種新型縫合方法，其最大的優勢是減輕術后患者的不適感受，改善患者的生活質量。

2 “M”樣縫合法臨床應用

2.1具體方法

常規在手術使用0°度鏡照明下鼻中隔偏曲側做皮膚粘膜交接后方2mm處做“L”形切口，切口向鼻底部延伸；骨膜下分離鼻中隔軟骨，去除鼻中隔偏曲棘突等偏曲骨質，保留四方軟骨在偏曲側行劃痕；回復鼻中隔軟骨正直后充分止血；用4-0可吸收圓針進行縫合，線的遠端一頭打結在小段輸液管硅膠固定，持針器縱行夾持針的尾端，從左側鼻腔鼻中隔的后下方進針貫穿鼻中隔縫合至右側鼻腔，穿出后在右側鼻腔后上方中鼻甲前方貫穿鼻中隔縫合至左側鼻腔，之后按照這種方法連續從后向前、左右貫穿連續縫合(4～5針)，邊縫合邊收緊縫線，在鼻中隔粘膜表面形成一“M”字形，接近切口時，由切口側穿出后再由切口后方3mm處進針與前方皮膚粘膜縫合關閉中隔切口，整理對合粘膜切口，縫線和后方縫線形成一活結，預留4cm左右長縫線尾端，捆綁在明膠海綿上固定于鼻腔頂部。術后紅霉素藥膏涂抹鼻腔粘膜保濕。

圖1 A-E為術后縫合的第一針至切口處縫合共計五針，圖F術畢填塞后的效果圖，圖G為完整拆線后的縫線。

圖2 A-D為患者成形術后不縫合，直接填塞前的情景。

2.2如鼻中隔成形術患者合并鼻竇炎、鼻息肉者，行鼻竇炎、鼻息肉手術；合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘膜下摘除；術后充分止血。術后2天清理鼻腔通氣后繼續紅霉素眼膏涂抹粘膜保濕，術后1周拆線。

2.3“M”樣縫合法應用優勢

2.3.1減輕了鼻中隔術后填塞帶來痛苦、改善了患者的生活質量，減少了鼻腔粘膜損傷，大大減少了鼻腔粘膜水腫的時間。減輕了鼻中隔術后填塞特別是膨脹海綿、油紗條帶來的鼻中隔壓迫引起的鼻中隔壞死、穿孔等并發癥；第一針尾端縫合在用硅膠管上減輕了線結頭對于鼻中隔粘膜的壓迫損傷，也便于后期拆線；鼻中隔位置越深，縫合難度越大，第一針在左側鼻中隔后下方進針，減少鼻中隔后下方深部縫合難度。很多文章提及[8-10]，先左側進針后上方(中鼻甲前上方)貫穿，再右側后下方再次進針貫穿縫合難度成倍增加。

2.3.2該技術實施的關鍵條件是鼻中隔充分止血，縫合不宜過密，一般貫穿縫合4～5針即可。

2.3.3最后縫合關閉鼻中隔切口，活結用明膠海綿固定益處：①防止為打結固定而在鼻前庭皮膚再次進針(鼻前庭皮膚敏感縫合病人疼痛明顯)；②因切口位于偏曲側，填塞的明膠海綿有利于部分較正高位偏曲；③切口處的活結利于觀察鼻中隔情況，必要時可松解開觀察鼻中隔內情況及止血。

2.3.4從2018年6月至2018年12月共收治鼻中隔偏曲病例共計60例；其中縫合組合并鼻竇炎12例；合并下鼻甲肥大11例。全部行鼻中隔偏曲矯正術，合并鼻竇炎行鼻竇開放，合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘骨膜下部分切除，術后不予填塞。1周后行鼻腔清理，拆除縫線。術后隨訪3月至1年，所有患者均未出現鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔擺動及鼻腔粘連等并發癥。填塞組患者全部為單純鼻中隔偏曲患者，行鼻中隔成形術后以凡士林油紗條填塞，所有患者均未出現鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔擺動及鼻腔粘連等并發癥。

2.3.5兩組患者術后主觀不適感模擬量表(VAS)評分如下：

表1 縫合組和填塞組術后各項指標VSA評分對比

注：兩組相比較，P<0.05。

3 總結

鼻中隔成形術后鼻腔填塞被認為可以固定殘余的中隔軟骨，并且可以預防術后出血、中隔血腫、粘連形成等并發癥。然而這些斷言似乎是直覺的，目前只有極少的證據支持鼻中隔矯正術后行鼻腔填塞可以減少術后并發癥或者改善手術結果。“M”樣縫合法作為鼻中隔成形術后鼻腔填塞的替代方法，可以改善患者術后生活質量，減輕患者經濟負擔將是未來鼻中隔成形術后鼻腔處理的趨勢。