綜合醫(yī)院眼科表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

陳曉希 李琴 涂旭芹 羅靜 堯珍毅

我院中心為綜合性醫(yī)院的眼科中心,包含門診、病區(qū)和手術(shù)室三個(gè)護(hù)理單元。眼科收治患者具有單日出入院量大、住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快、手術(shù)安排快且數(shù)量多等特點(diǎn),而眼科病區(qū)護(hù)士的人數(shù)配置常常低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比例。為了更好地應(yīng)對(duì)眼科護(hù)理工作短、平、快的局面,有效地落實(shí)眼科患者的護(hù)理措施,需要設(shè)計(jì)和使用特殊的專科護(hù)理記錄單。綜合醫(yī)院通用的臨床護(hù)理記錄單在很多方面并不適用于眼科病區(qū),不能體現(xiàn)專科護(hù)理的內(nèi)涵[1]。為此,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理和簡(jiǎn)化護(hù)理記錄文書的要求,結(jié)合眼科專科特點(diǎn),設(shè)計(jì)了眼科臨床護(hù)理記錄單,并擬定了眼科臨床護(hù)理單書寫要求。于2017年10月投入使用,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2017年10～12月在四川省樂山市人民醫(yī)院眼科病區(qū)使用眼科專科臨床護(hù)理記錄單和全院通用臨床護(hù)理記錄單書寫的護(hù)理病歷各200份,其中一級(jí)護(hù)理病歷 50份,二級(jí)護(hù)理病歷150份。疾病病種包括白內(nèi)障 50份,眼底外科手術(shù)50份,青光眼50份和非手術(shù)治療疾病50份。護(hù)士年資構(gòu)成為高年資護(hù)士(工作10年以上)50份,中年資護(hù)士(工作5～10年)50份和低年資護(hù)士(工作5年以下)100份。

1.2 方法

1.2.1參考相關(guān)文件

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年版》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》對(duì)護(hù)理記錄的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求,結(jié)合眼科病區(qū)專科特點(diǎn),自行設(shè)計(jì)制作。

1.2.2具體設(shè)計(jì)

眼科臨床護(hù)理記錄單由四部分組成:包括首頁(即入院首次評(píng)估,見樣表1)、續(xù)頁(圍術(shù)期臨床護(hù)理記錄)、特殊護(hù)理記錄單(特殊檢查、治療、用藥、病情變化等)和臨床護(hù)理計(jì)劃單。根據(jù)收治患者病情、治療措施的不同,按照書寫標(biāo)準(zhǔn),除了首頁必須填寫外,其余三個(gè)部分記錄內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士根據(jù)分管患者病情、治療等實(shí)際情況,靈活運(yùn)用,使護(hù)理記錄更能反映患者的個(gè)體特征。

首次入院評(píng)估記錄單包括患者一般信息、生活自理能力評(píng)定(BI指數(shù))、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估、疼痛評(píng)估、專科護(hù)理評(píng)估(視力、眼壓、淚道沖洗結(jié)果、入院隨機(jī)血糖、健康教育內(nèi)容、患者去向(留院或回家)。續(xù)頁-圍術(shù)期臨床護(hù)理記錄針對(duì)手術(shù)病例采用板塊化和項(xiàng)目勾選方式進(jìn)行記錄,包括術(shù)前護(hù)理記錄、術(shù)后護(hù)理記錄、術(shù)后第一天護(hù)理記錄和出院記錄。術(shù)前護(hù)理記錄包括生命體征、擬行手術(shù)方式、眼別、瞳孔、結(jié)膜囊、術(shù)前用藥等專科準(zhǔn)備記錄,與手術(shù)護(hù)士交接時(shí)間和雙方簽名。術(shù)后護(hù)理記錄包括生命體征、麻醉方式、手術(shù)方式、體位要求、傷口敷料、術(shù)后宣教內(nèi)容如飲食、用藥、安全、用氧等。術(shù)后第一天護(hù)理記錄包括生命體征、傷口情況如開放點(diǎn)眼、眼罩包扎、繃帶包扎、術(shù)后健康教育內(nèi)容勾選。出院護(hù)理記錄包括生命體征、術(shù)后視力、眼壓、健康教育勾選等。臨床護(hù)理計(jì)劃單按照責(zé)任護(hù)士六大職責(zé)要求填寫。僅針對(duì)全麻患者或者合并全身疾病的急危重癥患者使用。特殊護(hù)理記錄單:針對(duì)眼科非手術(shù)病人,如眼底內(nèi)科疾病、病毒性角膜炎等使用。如果其他患者出現(xiàn)特殊病情變化或者需特殊記錄的事宜也可使用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組護(hù)理文書進(jìn)行評(píng)分。調(diào)取醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控檢查的患者滿意度評(píng)分。比較兩組護(hù)理病歷護(hù)士平均書寫時(shí)間、護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分、患者滿意度和護(hù)士滿意度指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種護(hù)理記錄單書寫時(shí)間比較

與采用通用護(hù)理記錄單所需的書寫時(shí)間相比,所有護(hù)士采用眼科專科護(hù)理記錄單書寫白內(nèi)障病歷,高年資護(hù)士書寫青光眼病歷,以及中年資護(hù)士書寫眼底外科病歷所需的時(shí)間顯著減少(P<0.05,見表1)。

2.2 兩種護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量比較

與采用通用護(hù)理記錄單書寫的病歷質(zhì)量得分相比,低年資護(hù)士采用眼科專科護(hù)理單書寫的白內(nèi)障病歷得分和高年資護(hù)士書寫的青光眼病歷得分具有顯著提高(P<0.05,見表2)。

2.3 接受兩種護(hù)理記錄單采集病史的眼科住院患者滿意度比較

與接受通用護(hù)理記錄單采集病史的患者相比,接受眼科專科護(hù)理記錄單進(jìn)行病史采集的患者滿意度明顯提高(見表3)。

表1 不同年資護(hù)士書寫兩種記錄單所用時(shí)間比較(單位:分鐘)

表2 不同年資護(hù)士書寫兩種記錄單的質(zhì)量評(píng)分(單位:分)

2.4 使用兩種護(hù)理記錄單的護(hù)士滿意度比較

與使用通用護(hù)理記錄書寫病歷的護(hù)士相比,使用眼科專科護(hù)理記錄單書寫病歷的護(hù)士滿意度明顯提高(見表4)。

表3 住院患者滿意度調(diào)查(單位:分)

表4 護(hù)士滿意度調(diào)查(單位:百分比)

3 討論

3.1 眼科專科記錄單與通用護(hù)理記錄單的異同點(diǎn)

兩者相同點(diǎn):按照四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范要求,自理能力評(píng)估、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須做到100%,因此眼科住院患者也嚴(yán)格落實(shí),確保患者首次評(píng)估到位。不同點(diǎn):醫(yī)院普通科室患者還需評(píng)估NEWS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,且所有住院患者均需擬定臨床護(hù)理計(jì)劃單,病情觀察記錄,且專科護(hù)理記錄需護(hù)士語言表述手寫記錄。眼科記錄單無NEWS/VET評(píng)估,專科護(hù)理記錄編輯為模板化,列出具體的手術(shù)方式、麻醉方式、眼別、術(shù)眼包扎、宣教項(xiàng)目等項(xiàng)目,責(zé)任護(hù)士只需要勾選或填空,臨床護(hù)理計(jì)劃單只針對(duì)眼科急重癥、一級(jí)護(hù)理患者才擬定。如遇特殊病情變化和特殊用藥等其他內(nèi)容,責(zé)任護(hù)士可靈活添加“特殊護(hù)理記錄單”即可。

3.2 表格式眼科護(hù)理記錄單提高了護(hù)士的工作效率

護(hù)理記錄是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,它不僅能反映護(hù)理質(zhì)量,而且還是重要的法律文書。日間眼科手術(shù)時(shí)間短、節(jié)奏快、手術(shù)護(hù)理工作量大,需要使用高效的臨床護(hù)理記錄單。雖然保持良好的護(hù)理記錄對(duì)護(hù)理工作非常重要,但提高護(hù)士工作效率也同等重要[2]。本研究設(shè)計(jì)的眼科專科護(hù)理記錄單,以表格為基礎(chǔ),大多數(shù)內(nèi)容可以以直接填寫數(shù)字和選擇備選項(xiàng)的方式完成。這樣的完成方式減少了文字描述,大大節(jié)省了護(hù)理工作時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)采用表格式眼科專科護(hù)理記錄單顯著提高了護(hù)士的工作效率。既往的研究也得出了類似結(jié)果[3-4]。減少護(hù)理人員書寫時(shí)間,把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給患者,注重臨床觀察和護(hù)理措施落實(shí)是保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要途徑。

3.3 表格式眼科護(hù)理記錄單提高了護(hù)理病歷質(zhì)量

眼科護(hù)理人員專科素質(zhì)不一,對(duì)于癥狀和體征的語言表述存在較大差異。采用標(biāo)準(zhǔn)敘述方式直接勾選,減少了表達(dá)的主觀性,避免了表達(dá)的不正確性。本研究中設(shè)計(jì)的日間眼科手術(shù)護(hù)理記錄單階段明確,流程清晰,能落實(shí)每個(gè)節(jié)點(diǎn)的規(guī)范操作,巡回護(hù)士依據(jù)表單實(shí)行環(huán)節(jié)檢查,可以極大地避免工作疏漏,最大限度保障手術(shù)患者安全,對(duì)提高科室患者安全管理有積極作用,能更好服務(wù)患者,提高就醫(yī)體驗(yàn)滿意度。表格式眼科護(hù)理記錄單的病歷質(zhì)量檢查平均得分顯著高于傳統(tǒng)通用護(hù)理記錄單。從檢查結(jié)果可以看出,眼科護(hù)理記錄實(shí)施模板化后,對(duì)于白內(nèi)障這種臨床路徑管理的病歷,標(biāo)準(zhǔn)化格式書寫非常實(shí)用。對(duì)于眼底外科疾病和青光眼,因存在部分特殊病例,如糖尿病視網(wǎng)膜疾病和急性閉角性青光眼等,需要擬定護(hù)理計(jì)劃單情況,所以采用表格式記錄單對(duì)病歷質(zhì)量提高并不顯著,但總體較之前仍有提高。對(duì)應(yīng)非手術(shù)疾病,如角膜炎和眼底內(nèi)科疾病等,因治療用藥較多,需要護(hù)士添加特殊護(hù)理記錄單。專科知識(shí)不足的護(hù)士可能由于導(dǎo)診語言表達(dá)描述存在差異,因此提高效果相對(duì)而言較次之。針對(duì)某種特殊眼科疾病設(shè)計(jì)的表格式護(hù)理記錄單有望提高專病護(hù)理記錄的質(zhì)量[5-6]。同時(shí),表格式護(hù)理記錄單在使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在臨床護(hù)理工作中加以防范[7-8]。