宮腔鏡聯合腹腔鏡下輔助治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效和安全性分析

歐雯梅

廣西壯族自治區河池市第三人民醫院婦科，廣西河池 547000

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠屬于臨床較為常見的特殊型異位妊娠，本病的發生主要是由于個體剖宮產術后再次妊娠，再次妊娠后孕囊、絨毛于子宮切口瘢痕部位著床，隨著孕囊、絨毛的生長，孕囊、絨毛與子宮肌層粘連程度不斷加重，若未及時行手術治療患者可發生子宮破裂[1-3]。目前臨床治療對于子宮瘢痕妊娠根據其臨床分型進行個體化治療，近些年隨著我國微創基礎的發展，宮腔鏡聯合腹腔鏡治療在臨床上取得了一定的成績。本次研究對我院2017年5月～2018年5月接受的76例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者分別給予常規清宮術與宮腔鏡聯合腹腔鏡下輔助治療，比較兩組患者預后情況，從而論證宮腔鏡聯合腹腔鏡下輔助治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年5月～2018年5月接受的76例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者按照是否給予宮腔鏡聯合腹腔鏡下輔助治療將所有患者分為對照組（38例）與實驗組（38例），本次研究經醫院倫理會同意，參與本次研究的患者均有剖宮產手術史，入院后均經B超檢查顯示在患者宮腔及宮頸未發現孕囊，孕囊位于剖宮產切口瘢痕部位且已侵入肌層；彩超顯示患者孕囊周圍血流豐富或不均質團塊周圍可見高低速阻血流信號，患者出現不規則陰道出血，實驗室檢查血β-HCG在3300～170000IU/mL，所有患者均符合剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床診斷標準。實驗組患者年齡24～38歲，平均（32.3±1.3）歲，孕次2～5次，平均（2.14±0.21）次，據上次剖宮產時間最短為8個月，時間最長為32個月，平均（16.34±0.26）個月。對照組患者年齡26～37歲，平均（32.2±1.3）歲，孕次2～5次，平均孕次在（2.11±0.22）次，據上次剖宮產時間最短為8個月，時間最長為33個月，平均（16.31±0.25）個月。參與本次研究的兩組患者在年齡、孕次、據上次剖宮產時間等方面無統計學差異（P＞0.05）。排除標準：（1）排除合并其他類型異位妊娠患者。（2）排除合并血液系統、免疫系統、代謝系統疾病患者。（3）排除合并肝、腎等重要臟器疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者入院后均行常規清宮術 患者取截石位，對患者外陰、陰道常規消毒后，操作者使用宮頸鉗將宮頸上唇固定，而后沿子宮體方向置入探針，以了解患者子宮大小，宮頸擴張器擴張宮頸管后在無負壓下置入宮腔吸引器，維持宮腔負壓狀態反復刮吸，若在吸宮的過程中吸頭堵塞，操作者可將吸頭堵塞部位組織鋏取后繼續吸宮，對于無條件吸宮的患者應行刮宮術，操作者刮宮的過程中應注意兩側宮角及宮底部手感，若感到子宮壁變粗糙或吸瓶內出現血性泡沫時應檢查子宮結束手術。

1.2.2 實驗組患者給予宮腔鏡聯合腹腔鏡下輔助治療 手術開始前患者連續口服米非司酮（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202）治療，米司非酮連續口服3d，每天2次，每次25mg，取單次肌注甲氨蝶呤（山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H14022462）75mg。3d后患者膀胱結石位，建立人工氣腹后于雙側髂前上棘與臍連線中線外1/3處置入腹腔鏡，腹腔鏡探查患者盆腔，插管全身麻醉后對患者會陰部位進行常規消毒，而后將宮腔鏡送至子宮底，在宮腔鏡下對患者宮腔內病灶組織行電切，對出血部位給予電切環電凝止血，術后常規靜脈滴注縮宮素10～20U。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、月經恢復時間、住院時間等相關住院診療數據。（2）觀察比較兩組患者術后7d血β-HCG下降程度、血β-HCG下降至正常時間等相關術后數據。（3）觀察比較兩組患者術后治療效果，本次研究參考郭亞利臨床研究[4]，手術成功：患者腹痛、陰道不規則流血等癥狀消失，血β-HCG降幅明顯大于30%。手術失?。夯颊甙Y狀未明顯改善，血β-HCG降幅低于30%或持續升高。手術成功率=手術成功例數/總例數×100%，手術失敗例數=手術失敗例數/總例數×100%。（4）觀察比較兩組患者術后惡心嘔吐、術后創口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件進行整理，兩組患者相關住院診療數據以及術后數據其計量資料以（）表示，采用t檢驗；兩組患者術后治療效果以及并發癥發生情況其計數資料以（%）百分數表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、月經恢復時間、住院時間比較

觀察比較兩組患者相關住院診療數據，具體情況見表1，實驗組患者手術耗時、月經恢復時間以及住院耗時均少于對照組，實驗組患者術中出血量明顯少于對照組。

表1 兩組手術時間、術中出血量、月經恢復時間、住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、術中出血量、月經恢復時間、住院時間比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 月經恢復時間（d） 住院時間（d）實驗組 38 27.62±2.51 51.24±3.26 34.25±5.62 12.63±4.21對照組 38 43.62±5.62 102.36±21.51 59.62±11.32 17.68±7.82 t 12.495 10.526 13.562 12.626 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后7d組間血β-HCG下降程度及降至正常耗時差異分析

觀察比較兩組患術后β-HCG相關數據，具體情況見表2，實驗組術后7d血β-HCG下降程度明顯高于對照組，且血β-HCG下降至正常程度耗時短。

表2 術后7d組間血β-HCG下降程度及降至正常耗時差異分析

2.3 兩組手術成功率比較

觀察比較兩組患者術后治療效果，具體情況見表3，實驗組手術成功例數為36例，明顯多于對照組手術成功例數。

表3 兩組患者術后治療效果[%（n/n）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察比較兩組患者并發癥發生情況，具體情況見表4，實驗組術后并發癥發生例數為3例，明顯少于對照組并發癥發生例數。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

瘢痕子宮妊娠產婦既往均有剖宮產手術史，剖宮產后在個體質因素以及術后機體康復等因素的影響導致患者術后子宮腔內切口愈合不佳形成瘢痕，再次妊娠時受精卵在子宮瘢痕部位著床，孕囊對切口瘢痕部位造成持續刺激，瘢痕部位形成纖維包塊，患者隨著妊娠周期的增加，患者可出現陰道不規則出血以及腹痛等臨床癥狀，若未及時終止妊娠可造成大出血，威脅患者生命[5-6]。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠易與宮頸妊娠疾病以及子宮肌層滋養細胞病混淆，從而延誤治療，目前臨床治療方法主要分為手術治療及藥物治療，其中單純藥物治療療效具有一定的局限性，不適用于有生育要求的女性[7]。手術治療方法多，其中全子宮切除術對女性生理造成的損傷較大，術后并發癥發生率高，近些年相關我國相關部門調查研究顯示改變有年輕化趨向，在解除病灶的同時保留患者生育能力顯得十分重要[8-11]。傳統清宮術在術前使用甲氨蝶呤可提高清宮術妊娠物清除率，從而降低操作者宮腔內盲刮對患者子宮內膜的影響，有效保留女性生育能力。

近些年我國外科手術在微創理念的影響下，輔助器械以及微創術得到了一定的推廣，宮腔鏡作為微創輔助技術在女性婦科疾病診斷、手術治療等方面的優越性逐漸凸顯出來，對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者給予宮腔鏡聯合腹腔鏡技術是有利于操作者透過宮腔鏡及腹腔鏡觀察患者病灶，從而提高臨床操作準確性[12-14]。郭英會等[15]臨床研究顯示給予腹腔鏡與宮腔鏡聯合治療的觀察組血HCG值恢復正常的時間為（14.36±3.51）d，明顯早于對照組。本次研究顯示實驗組患者術后7d血β-HCG下降程度耗時為（12.74±3.52）d，明顯早于對照組，與上述研究結果一致。本次研究在既往臨床研究的基礎上比較兩組患者住院診療數據、手術效果以及并發癥發生情況，研究具有一定的進步意義。本次研究顯示實驗組患者住院時間短，手術成功率為94.74%，術后并發癥發生率為7.89%，由此可見，實驗組患者手術后治療效果好，宮腔鏡聯合腹腔鏡行手術治療可有效提高醫師術中手術操作準確性，從而減輕對患者手術區域其他組織損傷，減少了患者術中出血量。傳統清宮術治療治療過程中在清除妊娠物的過程中因對孕囊包塊位置定位不清晰，可致子宮處破裂從而增加患者術中出血量，盲目搔刮子宮宮腔，對宮腔內膜傷害較大，有可能導致絨毛組織搔刮不凈，甚至影響女性正常生育能力。近些年宮腔鏡、腹腔鏡在婦科臨床得到了廣泛的推廣，宮腔鏡聯合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠可有效提高醫師對個體宮腔內環境的觀察，從而徹底清除子宮切口瘢痕妊娠至級殘留絨毛組織，降低并發癥的發生及對患者宮腔的傷害。

綜上所述，對于子宮瘢痕妊娠患者給予宮腔鏡聯合腹腔鏡治療有較高的臨床推廣價值。