某兒童醫院3歲以下兒童使用熱毒寧注射液的處方分析

張 淼，李玉柳，閆聰聰，吳光華，牛振喜，王菊平，馬姝麗*

0 引言

熱毒寧注射液是由青蒿、金銀花、梔子等經現代工藝提取制成的，具有疏風解表、清熱解毒的中成藥注射劑[1]。該藥對上呼吸道感染，急性支氣管炎，外感風寒所致感冒、咳嗽、高熱、皰疹性咽峽炎以及小兒手足口病等具有良好的治療作用[2-8]，因此在兒童疾病中被廣泛使用。隨著用藥患兒的增多，其不良反應的發生率也呈現出一定的上升趨勢[9-11]。由于部分醫務人員對該藥藥理作用并不熟悉，以及說明書上3歲以下兒童的用法用量尚無明確的規定，所以，該藥在臨床上的規范化應用尚需進一步完善。筆者將我院2017年1-10月3歲以下患兒使用該注射劑的情況進行歸納總結，為臨床合理使用提供參考依據。

1 資料與方法

選取我院HIS系統中2017年1-10月門急診所有應用熱毒寧注射液的3歲以下患兒處方，共計4 982張。將患兒按年齡、性別、診斷、用藥劑量、用藥頻次、療程、聯合用藥、是否沖管、不良反應等進行分類統計，并對熱毒寧注射液的使用狀況進行分析。

2 結果

2.1 患兒年齡和性別分布情況 在4 982張處方中，男2 803例，女2 179例；1歲以下患兒741例，1～2歲患兒1 865例，2～3歲患兒2 376例。其中，年齡最小患兒為3個月8 d。患兒年齡和性別分布見表1。

表1 使用熱毒寧注射液患兒的年齡和性別分布(例)

2.2 開具熱毒寧處方的診斷分布 在4 982張處方中，位居診斷前3位的分別是急性呼吸道感染(占63.89%)、肺炎(占13.11%)、支氣管炎(占10.60%)，大多數診斷與熱毒寧注射液說明書所示適應證相符，個別處方屬于診斷不全或超適應證用藥。患兒處方診斷分布見表2。

表2 開具熱毒寧注射液的處方診斷分布

2.3 使用熱毒寧注射液的劑量分布 在4 982張處方中，1歲以下患兒應用前3位的劑量為5 ml(占47.78%)、4 ml(占21.60%)、6 ml(占14.18%)；1～2歲患兒應用前3位的劑量為5 ml(占38.87%)、6 ml(占29.00%)、7 ml(占13.57%)；2～3歲患兒應用前3位的劑量為8 ml(占25.50%)、6 ml(占23.44%)、7 ml(占18.43%)，另外，10 ml占12.16%。具體用藥劑量分布見圖1～圖3。

2.4 使用熱毒寧注射液的用藥頻次和療程 在4 982張處方中，所有患兒用藥頻次為1次/d，與說明書推薦頻次相符。在應用熱毒寧注射液療程方面，1歲以下患兒中，療程不超過5 d的占97.17%；1～2歲患兒中，療程不超過5 d的占92.82%；2～3歲患兒中，療程不超過5 d的占79.08%。療程分布見表3。

圖1 1歲以下患兒使用熱毒寧注射液的劑量分布

圖2 1～2歲患兒使用熱毒寧注射液的劑量分布

圖3 2～3歲患兒使用熱毒寧注射液的劑量分布

表3 使用熱毒寧注射液的療程分布(例)

2.5 聯合用藥情況 在4 982張處方中，絕大多數聯用抗菌藥物或抗病毒藥物，部分聯合2種抗菌藥物或者將抗菌藥物和抗病毒藥物聯合使用。1歲以下患兒中，單獨聯用抗病毒藥物最多，為375例(50.61%)，其中主要抗病毒藥物為阿糖腺苷；1～2歲和2～3歲患兒中，單獨聯用頭孢菌素最多，分別為1 293例(69.33%)和1 848例(77.78%)。具體情況見表4～表6。

表4 1歲以下患兒聯合用藥情況

注：*阿糖腺苷,#利巴韋林

表5 1～2歲患兒聯合用藥情況

表6 2～3歲患兒聯合用藥情況

2.6 沖管狀況 在4 982張處方中，單獨應用熱毒寧注射液23例，無需沖管；其余與熱毒寧注射液聯用的注射劑均開具了0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，沖管率為100%。

2.7 使用熱毒寧注射液的不良反應 2012-2017年我院共發生熱毒寧的不良反應93例，3歲以下患兒35例，男22例，女13例。隨著熱毒寧注射液用量增加，患兒不良反應發生率呈上升趨勢。其中，用量為10 ml時患兒發生率最高，占40.00%。見表7。

3 討論

文獻報道，熱毒寧注射液引起的不良反應主要發生于14歲以下兒童，年齡越小其發生不良反應的幾率越大，而且男孩發生率略高于女孩[2,9,11-12]。可能是由于熱毒寧注射液成分復雜，引起不良反應的因素較多，其中的一些成分易于引發機體的免疫反應。兒童正處于生長發育階段，身體的代謝能力較弱，藥物容易在體內蓄積，也是不良反應發生的因素之一。本研究結果表明，我院3歲以下患兒不良反應發生率為37.63%，其中男性患兒為23.65%，女性患兒為13.98%，與文獻報道一致。

在診斷方面，在4 982張處方中，診斷前3的分別是急性呼吸道感染(占63.89%)、肺炎(占13.11%)、支氣管炎(占10.60%)，與熱毒寧說明書上指出主要用于外感風熱所致感冒、咳嗽、上呼吸道感染、急性支氣管炎等診斷相符。但是部分處方診斷為11β-羥化酶缺陷癥(16例)、癲癇(5例)、蕁麻疹(3例)、貧血(3例)、頭部開放性損傷(1例)、胃出血(1例)、腸絞痛(1例)、消化不良(1例)、無診斷(6例)，共36例(占0.72%)，為診斷不全或超適應證用藥。

單次用藥劑量方面，熱毒寧說明書指出，3～5歲患兒最大劑量不超過10 ml，1次/d；3歲以下患兒用法用量未給出明確的可參考范圍，遵醫囑。臨床醫生和藥師在臨床用藥中同樣缺乏文獻和臨床指南參考[13-14]。每年我院3歲以下患兒應用熱毒寧注射液占20%左右，而不良反應發生率占37.63%，論證3歲以下患兒是否能用該藥或明確3歲以下患兒的用法用量尤為重要。有文獻報道，患兒年齡越大、日均劑量越小，其發生ADR的風險越低[9]。由圖1～圖3可以看出，1歲以下患兒常用劑量為5、4、6 ml；1～2歲患兒常用劑量為5、6、7 ml；2～3歲患兒常用的劑量為8、6、7、10 ml。結合表7發現，不良反應發生率隨著熱毒寧注射量的增加而增加，其中劑量為10 ml時不良反應構成比為40%，8、6、5 ml時不良反應例數分別占所有不良反應的17.14%、14.29%、11.43%。因此，在有明確用藥指征的情況下，建議1歲以下患兒應用劑量不宜超過5 ml，1～2歲患兒不宜超過6 ml，2～3歲患兒不宜超過7 ml。

表7 熱毒寧注射量與ADR發生率的關系

療程和頻次方面，熱毒寧注射液說明書指出，上呼吸道感染療程為3 d，急性支氣管炎療程為5 d。4 982張處方中，絕大多數患兒用藥療程不超過5 d，但仍有2.83%的1歲以下患兒，7.18%的1～2歲患兒，療程在5 d以上，屬于超說明書用藥。中藥注射劑的成分相對復雜，結合我院近幾年不良反應發生狀況，77.14%(27/35)的患兒不良反應發生于1 h之內，但是部分患兒屬遲發型不良反應，長期應用可能會加重患兒的肝腎負擔。因此，建議醫師按照說明書療程用藥，避免造成患兒肝腎功能損害。

藥物聯用方面，單獨應用熱毒寧注射液的患兒較少，大多數與1種抗菌藥物或抗病毒藥物聯用，再輔助鹽酸氨溴索、VC、VB6等進行對癥治療；部分處方聯用了2種抗菌藥物或同時聯用抗菌和抗病毒藥物。對于部分嚴重患兒(手足口病、膿毒血癥等)，處方中同時聯用了糖皮質激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉)。中西藥聯用可以起到較好的協同作用，提高療效。但是，熱毒寧注射液與其他藥品聯用是否會加重患兒肝腎負擔或增加不良發應發生，還需要我們進一步關注。

由于中藥注射劑的成分復雜，與其他藥物聯合輸注時可能由于理化性質不同而發生反應。因此，熱毒寧注射液與其他藥物聯用要十分謹慎，我院藥學部多次對熱毒寧注射液的安全使用進行專項督導，目前臨床醫生均開具50 ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液，換藥前先沖洗輸液管，并保持一定的時間間隔，保證輸液器中無上組藥物殘留，以免藥物相互作用產生不良反應。 綜上，熱毒寧注射液在3歲以下患兒中的臨床應用比較廣泛，依據藥品說明書合理規范化用藥可以有效減少藥品不良反應發生率，提高療效。本次研究針對我院3歲以下患兒應用熱毒寧注射液的情況進行分析，給臨床上熱毒寧注射液的合理使用提供了一定的參考依據。只有進一步完善3歲以下患兒用藥劑量，規范臨床使用，才能減少不良反應的發生，保障患兒用藥安全。因此，亟需國家藥監部門和臨床專家組一起，結合臨床實際狀況，完善兒童用法用量和臨床指南，使該藥的使用更加合理規范。