三胎妊娠的產(chǎn)前超聲診斷與監(jiān)測(cè)

黃小花，辜秋陽(yáng)，劉新秀，劉 暉，李海英，謝麗君

人類(lèi)自然條件下多胎妊娠發(fā)生率較低。近年來(lái)，隨著人工輔助生殖技術(shù)和促排卵藥物的應(yīng)用，全世界范圍內(nèi)多胎妊娠發(fā)生率明顯增加。多胎妊娠較單胎妊娠圍產(chǎn)兒的患病率及死亡率、孕婦圍產(chǎn)期合并癥及并發(fā)癥均明顯增加。如何對(duì)多胎妊娠進(jìn)行早期診斷及科學(xué)監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)并盡可能解決并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、適時(shí)選擇分娩時(shí)機(jī)，已成為產(chǎn)科及超聲工作者面臨的重大難題。本研究擬探討三胎妊娠產(chǎn)前超聲診斷及監(jiān)測(cè)方法。

1 臨床資料

1.1對(duì)象 收集2010年3月—2016年2月在筆者醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的6例三胎妊娠孕婦的臨床資料。年齡中位數(shù)25.5歲(23～28歲)。初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；自然受孕5例，促排卵藥物應(yīng)用1例；多胞胎家族史2例；合并多囊卵巢綜合征1例，疤痕子宮2例，瘢痕子宮合并完全性前置胎盤(pán)1例。超聲檢測(cè)孕周8～36周。

1.2方法

1.2.1儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips IU22，美國(guó)飛利浦公司；Voluson E8，美國(guó)GE公司)，凸陣探頭，頻率為3.5～8.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序，經(jīng)會(huì)陰掃查時(shí)選擇婦科檢查程序。

1.2.2檢查方法 三胎妊娠早孕期超聲主要判斷絨毛膜性及評(píng)估胎齡，孕5～8周依據(jù)子宮內(nèi)孕囊個(gè)數(shù)，孕11～13+6周依據(jù)胎盤(pán)個(gè)數(shù)及雙胎峰征、羊膜囊性依據(jù)胎兒間有無(wú)隔膜回聲[1-2]。中晚孕期對(duì)各個(gè)胎兒宮內(nèi)位置統(tǒng)一規(guī)范化標(biāo)記，對(duì)各胎兒生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)及指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估單絨多胎是否存在特有并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)，選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(selective intra-uterine growth restriction,sIUGR)。

1.2.3檢查時(shí)間 對(duì)三絨毛膜三羊膜囊(trichorionic-triamniotic，TCTA)三胎分別于孕18～24周、孕28～32周及產(chǎn)前根據(jù)臨床需要進(jìn)行超聲檢查。對(duì)單絨多胎26孕周前至少每2周進(jìn)行1次超聲監(jiān)測(cè)，≥26孕周每2～4周超聲復(fù)診1次，必要時(shí)每周復(fù)診1次。

1.2.4隨訪 妊娠終止及新生兒滿28天為止。

1.3結(jié)果

1.3.1圍生兒情況 6例中，TCTA(圖1A)三胎3例，雙絨毛膜三羊膜囊(dichorionic-triamniotic，DCTA，圖1B)三胎3例，共誕生17名嬰兒，其圍生兒情況見(jiàn)表1。6例三胎妊娠胎兒丟失率5.6%(1/18)，早產(chǎn)率100%(17/17)，低出生體重兒100%(17/17)，新生兒死亡率5.9%(1/17)。

A：三絨毛膜三羊膜囊三胎(7+3周)，*為孕囊回聲；B：雙絨毛膜三羊膜囊三胎(12+4周)(1：右前上胎兒；2：中間胎兒；3：左后下胎兒).圖1 三胎妊娠早孕期超聲聲像圖Fig 1 Ultrasonography of three pregnancies during early pregnancy

1.3.2孕婦情況 孕婦本院分娩5例，外院分娩1例；剖宮產(chǎn)5例，陰道分娩1例。先兆早產(chǎn)3例(3/6)，胎膜早破1例(1/6)，合并疤痕子宮2例(2/6)，疤痕子宮合并前置胎盤(pán)伴出血1例(1/6)，合并產(chǎn)后大出血1例(1/6)。

2 討 論

多胎妊娠早產(chǎn)病因有自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破、醫(yī)源性早產(chǎn)等，其中自發(fā)性早產(chǎn)為主要原因[3]，可能由于多胎妊娠孕婦子宮張力過(guò)大，供血不足。本研究胎兒早產(chǎn)率100%，新生兒肺炎、新生兒顱腦損傷、新生兒死亡各1例。早產(chǎn)不僅增加新生兒患病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，亦增加孕產(chǎn)婦合并癥與并發(fā)癥。本研究6例孕婦中，剖宮產(chǎn)5例，合并產(chǎn)后大出血1例。臨床上有各種預(yù)測(cè)、預(yù)防早產(chǎn)方法及早產(chǎn)兒治療處理辦法，產(chǎn)前超聲主要經(jīng)會(huì)陰超聲或者經(jīng)陰道超聲(前者較為安全簡(jiǎn)便)測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度、觀察宮頸內(nèi)口擴(kuò)張情況評(píng)估孕婦是否面臨早產(chǎn)分娩。Bolt等認(rèn)為，三胎妊娠中孕期14～20周宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm提示胎兒早產(chǎn)可能性大[4]。Ramin等認(rèn)為，孕婦宮頸長(zhǎng)度<3 cm者往往提前分娩[5]。本研究6例孕婦超聲隨訪各孕期宮頸長(zhǎng)度約3 cm，維持妊娠至33周以后剖宮產(chǎn)或陰道分娩。

表1 6例三胎妊娠的圍生兒臨床情況Tab 1 6 cases of fetal clinical situations

TCTA：三絨毛膜三羊膜囊；DCTA：雙絨毛膜三羊膜囊.

確定三胎妊娠的絨毛膜性是進(jìn)行產(chǎn)前診斷和治療的前提，極大影響妊娠結(jié)局。單絨多胎其中一胎死亡則存活胎兒向死胎供血，增加存活胎兒急性缺血及心、腦、腎等重要臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)死胎滯留加重循環(huán)血液的高凝狀態(tài)，使存活的胎兒承受損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[6-7]。雙絨雙羊(dichorionic-diamniotic,DCDA)雙胎及TCTA三胎其中一胎死亡，不影響其余胎兒生命。本研究1例TCTA三胎其中一胎停育、自然減胎為DCDA，余下兩胎繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育至分娩后28 d存活。此外，絨毛膜性的確定對(duì)減胎術(shù)手術(shù)方式的選擇非常重要。單絨多胎應(yīng)選用臍帶雙極電凝術(shù)或射頻消融術(shù)，而TCTA三胎及DCDA雙胎減胎可用10%氯化鉀心內(nèi)注射。對(duì)于單絨多胎早期TTTS(Ⅰ～Ⅱ期)，常用受血兒連續(xù)治療性羊膜腔穿刺術(shù)，改變羊膜腔內(nèi)的壓力從而改善胎盤(pán)血液循環(huán)[8]。胎兒鏡下激光凝固胎盤(pán)吻合血管術(shù)治療單絨雙羊并發(fā)早發(fā)型(<26孕周發(fā)病)sIUGR安全有效，即使小胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡，大胎兒生長(zhǎng)也不受影響，從而提高了大胎兒的圍產(chǎn)期生存率[5,9]。

為方便孕期準(zhǔn)確評(píng)估、隨訪各胎兒生長(zhǎng)參數(shù)及指標(biāo)，避免漏查其中偏于角落的胎兒或避免對(duì)同一個(gè)胎兒重復(fù)掃差，應(yīng)對(duì)胎兒宮內(nèi)位置統(tǒng)一規(guī)范化標(biāo)記。首先要判定三胎妊娠的絨毛膜性及胎兒臍帶插入點(diǎn)，標(biāo)明胎兒之間的絨毛膜性關(guān)系。其次，單絨多胎超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)容和頻率不同于DCDA雙胎和TCTA三胎。單絨多胎除胎兒結(jié)構(gòu)檢查外，還要監(jiān)測(cè)：(1)應(yīng)用生長(zhǎng)曲線圖判定各胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是否正常，計(jì)算胎兒間的估測(cè)體質(zhì)量相差值；(2)各胎兒的羊水量；(3)各胎兒膀胱上下徑；(4)各胎兒大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流參數(shù)，靜脈導(dǎo)管血流頻譜形態(tài)。單絨多胎26孕周前至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查，盡早發(fā)現(xiàn)較早期的TTTS，早期干預(yù)、改善妊娠結(jié)局[9]。≥26孕周每2～4周超聲復(fù)診1次，必要時(shí)每周復(fù)診1次。對(duì)TCTA者分別于孕18～24周、孕28～32周及產(chǎn)前根據(jù)臨床需要進(jìn)行超聲檢查。此外，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度、觀察宮頸內(nèi)口擴(kuò)張情況預(yù)測(cè)早產(chǎn)，對(duì)于孕婦宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm者，應(yīng)積極給予臥床休息、抑制宮縮、促胎肺成熟及預(yù)防性宮頸環(huán)扎，以延長(zhǎng)胎齡，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥。