主動脈夾層手術患者疑似嗜水氣單胞菌切口感染暴發的調查與控制

王 珂，何發明，王 偉，喬 博，趙 悅

(河南省胸科醫院感染管理科， 河南 鄭州 450008)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是臨床心血管科急危重癥之一，目前外科手術仍是主要治療手段，與藥物治療相比，外科手術可顯著改善患者預后[1-2]。但由于手術時程長、難度大、低體溫循環等因素，導致發生肺炎、血流感染、消化道感染、手術部位感染等[3]醫院感染風險顯著增高。嗜水氣單胞菌(Aeromonashydrophila)是一種人、畜、魚共患病原菌[4]，可導致膿毒血癥[5]、手術切口感染[6]、急性胃腸炎[7]等，免疫功能低下患者感染此菌，病死率較高[8]。2018年9—10月，本院心外重癥監護病房(ICU)發生3例心臟術后手術部位嗜水氣單胞菌感染。醫院感染管理科立即依據《醫院感染暴發控制指南》[9]對此次事件進行流行病學調查，現將此次疑似醫院感染暴發事件的調查與控制結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9—10月3例Stanford A型主動脈夾層術后患者，切口局部出現疼痛、壓痛，行深部切口引流，引流出膿液。

1.2 標本采集與藥敏試驗 依據《臨床微生物標本規范化采集和運送中國專家共識2017》[10]中的相關方法采集患者深部切口引流液和靜脈全血，采用珠海DL-96型全自動病原菌鑒定及藥物敏感分析儀對菌株進行鑒定和藥敏試驗，藥敏結果的判斷參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)的標準。

1.3 診斷標準 依據衛生部辦公廳2001年印發的《醫院感染診斷標準(試行)》[11]進行醫院感染的診斷。

1.4 流行病學調查 對病例的人群特點、疾病特點、三間分布等進行描述，同時參照《醫療機構消毒技術規范》(2012版)[12]和《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》(2016版)[13]，對手術部、患者所在病區及心外ICU可能污染的環境表面、診療器械、使用物品、空氣以及醫務人員手按照規范中采樣方法進行采樣，采樣結束后立即送至檢驗科培養,依據《醫院消毒衛生標準》(GB15982—2012)[14]對培養結果進行判斷。

2 結果

2.1 人群特點 1號患者9月12日主動脈夾層手術后入住心外ICU,9月15日轉回心血管甲病區，9月20日因循環不穩定又重新入住心外ICU，并出現高熱，體溫39℃，血白細胞計數(WBC)12×109/L,降鈣素原(PCT) 14 ng/L。體格檢查：切口局部疼痛、壓痛，有膿腫形成，隨即采集深部切口膿液及靜脈全血送檢，9月23日培養結果均為嗜水氣單胞菌。2號、3號患者分別于9月16日、9月28日行主動脈夾層手術，分別在9月30日、10月1日出現發熱，體溫均>38.5℃。體格檢查結果同1號患者，隨即采集深部切口膿液及靜脈全血送檢，10月3日和10月4日培養結果均為嗜水氣單胞菌。綜合患者臨床癥狀與標本培養病原微生物結果，3例患者均診斷為深部切口嗜水氣單胞菌感染。3例患者均為男性，平均年齡43.33歲，平均身體質量指數(BMI)為27.67 kg/m2，術前1例患者主動脈夾層累及冠脈，1例患者腎動脈受累，1例患者有高血壓病史。見表1。

表1 3例深部切口嗜水氣單胞菌感染患者的基本情況

2.2 空間分布 3例患者來自不同的病區，1號為心血管甲病區，2號和3號來自心血管乙病區。3例患者術后均入住心外ICU B監護區，1號患者為B1床，2號患者為B2床，3號患者為B5床。見圖1。

2.3 藥敏結果 3例患者深部切口引流液和血液中檢出的嗜水氣單胞菌藥敏結果較一致，均對阿米卡星敏感，對其他抗菌藥物耐藥。見表2。

2.4 環境微生物采樣結果 對心血管甲病區患者床單元、換藥室臺面、水池、消毒劑、醫務人員手等進行采樣，共采集標本20份，結果顯示，換藥室水池臺面檢出嗜水氣單胞菌1株。對心外ICU醫護人員的手、電腦鍵盤、空氣消毒設備表面、空氣、水池臺面、患者周圍環境及高頻接觸設備表面進行細菌學采樣，共采集標本35份，從2號患者呼吸機外管道、3號患者床單元表面分離嗜水氣單胞菌2株，且藥敏試驗結果顯示與1號患者所在病區水池臺面較一致，手術部采樣的標本中未查到有意義的病原微生物。見表3。

圖1 3例深部切口嗜水氣單胞菌感染患者ICU床位分布

Figure1Distribution of ICU beds of 3 patients with deep incision infection caused byA.hydrophila

表2患者臨床分離嗜水氣單胞菌藥敏結果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients

抗菌藥物1號患者AB2號患者AB3號患者AB哌拉西林RRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRIIRS替卡西林/克拉維酸RRRRRR頭孢他啶RRRRRR頭孢吡肟RRRRRR頭孢哌酮/舒巴坦RRRRRR氨曲南RRIRRS亞胺培南RRIIRR美羅培南RRRRRR慶大霉素SRSSSS妥布霉素RRRRRR阿米卡星SSSSSS米諾環素IISSSS氯霉素RRIIII左氧氟沙星RRRRRR環丙沙星RRRRRR復方磺胺甲口惡唑RRRRRR多粘菌素BRRRRRR

注：A為血液，B為深部切口引流膿液

2.5 防控措施及效果 醫院感染管理科接到心外ICU報告(1例主動脈夾層手術后患者發生深部切口嗜水氣單胞菌感染)，立即要求心外ICU嚴格隔離該患者,并組織心外ICU、臨床管床醫生床旁會診，1號患者返回心外ICU 不足48 h出現感染，考慮應為心血管甲病區感染帶入心外ICU。立即對心血管甲病區患者床單元、換藥室臺面、水池、消毒劑、醫務人員手等進行采樣，尋找感染源。9月30日、10月1日再次出現2例主動脈夾層手術后深部切口感染患者，醫院感染管理科立即上報醫院感染管理委員會，啟動醫院感染暴發應急預案，隔離2例患者的同時，隨即展開流行病學調查。1例患者單間隔離，另2例患者集中隔離，實行專人護理，物品專用，在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。對原病區及ICU醫務人員加強手衛生培訓，遵照手衛生五個時機進行洗手或衛生手消毒，并使用ATP快速檢測儀對手衛生進行動態監測；遵守無菌技術操作規程，避免污染；購一次性消毒濕巾，對水池臺面等醫療環境及高頻接觸設備表面加強清潔和消毒；加強環境衛生學監測，及時發現問題及時改進。采取一系列措施后，未再出現嗜水氣單胞菌醫院感染病例，醫院感染防控措施有效。

表3患者周圍環境分離的嗜水氣單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

Table3Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients’ surroun-dings

抗菌藥物1號患者水池臺面2號患者呼吸外機管道3號患者床單元表面哌拉西林RRR哌拉西林/他唑巴坦RRR替卡西林/克拉維酸RRR頭孢他啶RRR頭孢吡肟RRR頭孢哌酮/舒巴坦RRR氨曲南RRR亞胺培南RRR美羅培南RRR慶大霉素SSR妥布霉素RRR阿米卡星SSS米諾環素ISI氯霉素RRR左氧氟沙星RRR環丙沙星RRR復方磺胺甲口惡唑RRR多粘菌素BRRR

3 討論

嗜水氣單胞菌分布廣泛，可存在于水和食物中，也是人和水生物腸道共患病原菌。近年來，嗜水氣單胞菌感染病例(尤其是腸道外感染)不斷增多，本研究中3例嗜水氣單胞菌感染均為心臟術后深部切口感染。藥敏結果顯示，3株嗜水氣單胞菌的耐藥性強，為耐碳青霉烯類單胞菌，且該菌引起的敗血癥易導致患者休克、死亡，病死率為30%～70%[15]。手術部位感染監測是醫院感染管理的一個重要組成部分，手術部位感染不僅影響患者手術部位的愈合，增加患者經濟負擔，還影響手術效果，甚至威脅患者的生命健康。

推測1號患者所在病區換藥室、水池臺面等周圍環境污染是感染源，該患者返回病區后在換藥室進行切口換藥，存在交叉感染的可能。1號患者返回心外ICU后，曾與2號、3號患者同住B區監護區，有短暫接觸，2號、3號患者的診療器械、周圍環境中檢出與1號患者同樣的致病菌，直到確診深部手術切口嗜水氣單胞菌感染，才進行單間隔離。環境衛生學檢測結果顯示，從換藥室水池臺面檢出嗜水氣單胞菌的藥敏結果與患者切口引流膿液中嗜水氣單胞菌基本一致。1號患者出現手術部位感染時，醫院感染管理科即對患者所在病區的周圍環境及醫務人員手等開展調查、采樣，并要求其嚴格執行手衛生及無菌操作，對環境表面進行徹底清潔和消毒。由于心外ICU醫務人員配置不足，接觸隔離措施欠規范，未執行專人護理、物品專用，手衛生執行率低，診療器械環境表面清潔消毒執行不到位，陸續出現第2例和第3例患者嗜水氣單胞菌深部切口感染。

依據《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》，當環境表面檢出多重耐藥菌時應強化清潔與消毒，即落實接觸傳播的隔離措施，增加清潔與消毒頻率，并根據病原體類型選擇消毒劑。出現2號和3號之間的交叉傳播后即加強醫務人員醫院感染防控知識的學習，采取一系列措施后，心外ICU未再出現同期住院其他患者的同類感染。針對本研究中3例嗜水氣單胞菌手術部位感染患者，啟動了醫院感染暴發應急預案，經過流行病學調查，多部門聯席會診，3例患者雖然病原菌相同，藥敏結果高度一致，懷疑有引起交叉感染的共同途徑，但因條件所限，未能對病原菌做同源性檢測，缺乏同種同源的有效證據，依據微生物藥敏試驗可判斷為疑似嗜水氣單胞菌醫院感染暴發。