電子及手寫病歷模式下PBL教學在神經科臨床思維培養中的應用

劉宇平，李飛奉，李少明，徐評議，鄧惠敏，楊偉文，田作軍*

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120；2.廣州市從化區中醫院，廣東 廣州 510900)

以問題為中心教學法(Problem-Based Learning，PBL)強調“以學生為主體，以問題為中心”，讓學生自主學習；在國際上已廣泛應用[1-3]；前期研究證實：PBL教學能初步提高見習醫生的臨床思維能力[4]。電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)給年輕醫生帶來了臨床思考方面的惰性。PBL在EMR和手寫病歷(Handwritten Medical Record，HMR)模式下教學效果有無差異尚無報道。因此，本文探討PBL教學在EMR和HMR模式下對神經科臨床思維教學的差異。

一、對象和方法

(一)對象和分組。

將2014年1月至12月在廣州醫科大學第一臨床學院神經內科實習的2010級臨床專業93名學生隨機分為PBL-EMR組(32人)，PBL-HMR組(30人)和床邊教學法(Bedside-Based Learning，BBL)-HMR組(31人)，由專人分別采用PBL或BBL方法帶教并考核結果。

(二)帶教內容。

腦血管病和脊髓病的定位、定性診斷思維。

(三)帶教方法。

以PBL或BBL方法帶教實習2周。先看教學光盤，再新收腦血管病和脊髓病變患者[5]。最后筆試。PBL教學，以學生為主體自行接診患者，結合相關知識自主分析神經系統的定位、定性診斷及其依據；帶教老師給予必要指導，并指導學生寫出EMR或HMR。最后以新的典型案例口試神經科定位、定性診斷；并針對性分析強化臨床思維。BBL教學，以教師為主體新收患者分析定位、定性診斷及依據；讓學生寫出EMR或HMR。再口試并核對答案。

(四)實習效果評定。

口試：分為優、良、中三個等級。筆試：臨床思維占60%，理論占40%，總成績滿分為100分。

(五)統計分析。

統計經SPSS 11.0軟件處理，數據以均數±標準差表示，3組間均數比較用ANOVA法進行；率的比較用χ2檢驗Fisher’s精確概率法。定P<0.05為差異有顯著性。

二、結 果

(一)三組實習醫生一般資料比較。

PBL-EMR，PBL-HMR和BBL-HMR三組中，男生分別為15人，14人和16人；平均年齡分別(21.78±0.91)，(21.73±0.91)和(21.65±0.85)歲。三組間年齡、性別均無統計學差異。

(二)三組實習醫生筆試、口試成績的比較。

PBL-EMR和PBL-HMR組筆試臨床思維(P<0.05)、理論(P<0.01)及總成績(P<0.01)(見表1)，口試成績(P<0.05)(表2)均明顯高于BBL-HMR組，而兩組間參數均無明顯差異。

表1 三組神經內科實習醫生各項考核成績的比較

注：*表示與BBL-HMR組相比較，P<0.05；**表示與BBL-HMR組相比較，P<0.01

表2 三組神經內科實習醫生口試成績的比較

注：統計由Fisher’s精確概率法進行

三、討 論

EMR提高了臨床效率，但對臨床教學有負面影響。實習醫生難以參與老師的思維過程，對疾病獨立分析能力減弱[5]；神經科尤為明顯。所以，改進EMR模式下神經科臨床思維的教學方法有重要意義。

(一)PBL在EMR及HMR模式下的教學效果。

本研究發現PBL在EMR和HMR模式下對神經科臨床思維的培訓效果無明顯差異，但均優于BBL-HMR教學；且口試優秀的比率均大于50%，BBL組口試優秀的僅19.4%，提示PBL方法培訓的學生在回答問題現場發揮方面顯示出優勢；可見PBL方法不僅引導學生分析問題，思考問題，且提高了病人管理的實踐能力。

(二)PBL在EMR及HMR模式下的優勢。

PBL模式下EMR和HMR組的各項成績均優于BBL-HMR組。提示PBL教學以學生為主體，無論用EMR還是HMR，實習醫生經過思考后，分析其神經系統疾病的定位、定性診斷及依據；結合老師引導，最終增強了神經科臨床思維的培訓效果，提高了實踐能力。而BBL教學以教師為主體，老師雖然講授很多，但學生未經過獨立思考，掌握較少；遇到實際問題很難獨立處理。提示PBL教學法在EMR和HMR模式下應用均有優越性。

(三)研究結論及存在問題。

綜上所述，在神經病學實習教學中，PBL教學在EMR模式下對神經科實習醫生臨床思維培養效果優于BBL方法，且可以達到與HMR模式下相似的教學效果。PBL教學有助于鞏固和強化實習醫生理論知識，縮短從知識到能力的轉化過程；能夠提高實習醫生臨床思維品質。

存在問題：其一，神經內科繁忙的工作常導致PBL教學中實習醫生準備工作不足；特別是在臨近實習結束時，許多實習醫生準備期末考試或參加考研，參與PBL的積極性明顯下降。其二，PBL教學涉及多門學科，對學生既往知識的掌握要求高，使得部分基礎薄弱的學生難以堅持。因此，如何使PBl教學與理論考試結合起來，提高實習醫生的參與熱情，值得進一步探討。另外，本研究揭示的僅是PBL短期的教學效果，其長期的效果有待于大規模的后續研究進一步評判。