左西孟旦聯合重組人腦利鈉肽對ADHF患者的心功能及血流動力學的影響

王 琥

(安陽市第六人民醫院心血管內科，河南 安陽 455000)

心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，是心臟疾病發展的終末階段。有研究[1-2]顯示，我國65歲以上人群中心力衰竭發病率為6%～10%，病死率高達30%～60%，且心力衰竭已成為老年人死亡的主要原因。急性失代償性心力衰竭(ADHF)是在慢性心力衰竭的基礎上出現急性代償而發生的。臨床表現為呼吸困難、血壓下降、肺水腫、嗜睡等，嚴重者會出現咳血、昏迷，甚至死亡。目前，對ADHF治療的藥物主要有左西孟旦聯合重組人腦利鈉肽、腎素抑制劑(如阿利吉侖)、第一個竇房結起搏電流(If)選擇特異性抑制劑(如伊伐布雷定)等，其中伊伐布雷定可穩定血液動力學狀態，改善心力衰竭癥狀[3]。本研究旨在探討左西孟旦聯合重組人腦利鈉肽對ADHF患者的心功能及血流動力學的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年1月安陽市第六人民醫院收治的ADHF患者112例，均符合急性失代償性心力衰竭的診斷標準[4]，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅲ—Ⅳ級，入院時射血分數(EF)<50%。排除主動脈瓣狹窄、二尖瓣關閉不全和嚴重肝腎功能不全，對本研究使用藥物過敏或不耐受及依從性差的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

將112例患者按治療方案的不同分為2組：對照組56例，男31例，女25例，年齡56～74(64.89±12.04)歲；心功能分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級31例。觀察組56例，男32例，女24例，年齡54～78(65.92±11.57)歲；心功能分級為Ⅲ級26例，Ⅳ級30例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予常規治療，包括吸氧，使用利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β-受體拮抗劑等治療，同時給予凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，批號：20150918)治療，首先以0.15 μg·kg-1靜脈沖擊，然后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1連續靜脈泵泵注，治療48 h。在此基礎上，觀察組給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，批號：20140703)治療，首先以12 μg·kg-1靜脈推注(10 min內完成)，然后以0.1 μg·kg-1·min-1微量泵靜脈推注，治療48 h。

1.3 觀察指標

觀察2組治療前、治療48 h后的心功能指標[每搏輸出量(SV)、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)]、血流動力學指標[體循環血管阻力(SVR)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、肺動脈平均壓(PAMP)、右心房壓(RAP)]、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、24 h尿量和血漿B型腦鈉肽(BNP)的水平及治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后SV、LVEF、LVEDD水平的比較

2組治療前和治療48 h后LVEDD水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療48 h后SV、LVEF水平均較治療前升高(均P<0.05)，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高(均P<0.05)。見表1。

組別nSV V/mLLVEF/%LVEDD d/mm治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組5652.36±8.4559.14±6.25?32.15±4.3337.96±4.22?61.79±5.9463.58±5.06觀察組5653.12±8.2064.20±5.68?31.89±4.5243.27±4.32?62.44±5.7863.47±6.11t0.4834.4840.3116.5800.5870.104P0.6300.0000.7570.0000.5590.918

*P<0.05與治療前比較。

2.2 2組治療前后RAP、SVR、PCWP和PAMP水平的比較

2組治療前和治療48 h后RAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均較治療前降低(均P<0.05)，觀察組治療48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均較對照組降低(均P<0.05)。見表2。

組別nSVR/(dyn·s-1·cm-5)PCWP p/kPaPAMP p/kPaRAP p/kPa治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組561 689.27±422.501 432.81±402.89?3.20±0.902.30±0.79?4.42±1.163.56±0.95?1.12±0.290.89±0.37觀察組561 690.42±438.941 207.78±395.70?3.29±0.941.66±0.58?4.36±1.122.98±0.83?1.11±0.300.88±0.40t0.0142.9820.5294.9270.2653.4290.1670.073P0.9890.0030.5980.0000.7920.0000.8680.942

*P<0.05與治療前比較。

2.3 2組治療前后HR、RR、24 h尿量和血漿BNP水平的比較

2組治療48 h后HR、RR和血漿BNP水平均較治療前降低，24 h尿量較治療前增多(均P<0.05)；觀察組治療48 h后HR、RR和血漿BNP水平均較對照組降低，24 h尿量較對照組增多(均P<0.05)。見表3。

組別nHR f/(次·min -1)RR f/(次·min -1)24 h尿量 V/mLBNP ρ/(ng·L-1)治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組5697.82±7.4279.42±6.37?29.87±4.0221.84±5.36?906.58±211.342 665.19±308.44?581.90±94.52326.71±51.89?觀察組5696.72±8.3271.68±5.46?28.34±6.1816.94±6.33?914.54±207.682 930.42±388.20?583.78±96.14244.57±71.9?t0.7386.9041.5534.4210.2014.0030.1046.930P0.4620.0000.1230.0000.8410.0000.9170.000

*P<0.05與治療前比較。

2.4 2組不良反應發生情況

治療期間2組凝血、肝腎功能均未見明顯改變。觀察組出現血鉀輕度降低、室性心動過速各1例；對照組出現皮疹1例，輕度腹瀉2例。2組均經對癥處理后好轉。

3 討論

心臟是人體全身循環系統的泵，能夠將血液泵至全身的器官中。安靜狀態下，成人心臟每分鐘搏動次數為60～100次，左右心室各博出60～70 mL血液；運動時，心排血量可增至20 L·min-1，其儲備很大。隨著年齡增長，尤其合并高血壓、冠心病、擴張性心肌病等后心排血量逐年下降，心肌收縮力減弱。為保證正常排血量，需經代償來增加心排血量。因受疾病的影響，心肌收縮力降至一定程度而代償已無法滿足需要時，疾病即已進入心力衰竭階段。同時，主動脈、肺動脈瓣狹窄，肺及體循環高壓和心室流出道變窄均可增加心室收縮阻力，心肌舒縮功能減弱，引發心力衰竭[5]。

ADHF發生時患者機體腎素-血管緊張素-醛固酮被激活，心臟負荷加重，心率加快，心肌耗氧量增加，造成惡性循環，心臟負荷進一步加重，病情隨之惡化。內源性BNP能拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統和激素過度激活，抑制心肌纖維化[6]。ADHF患者內源性BNP分泌不足，外源性骨形態發生蛋白(BMP)成為治療該病的有效途徑。有研究[7]證實，重組人腦利鈉肽能降低體循環阻力、循環容量與心室前后負荷，維持血管及腎臟血流動力學平衡，利于心臟功能恢復，且無毒副作用。本研究中，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高，SVR、PCWP、PAMP和血漿BNP水平均較對照組降低(均P<0.05)，提示在常規治療基礎上聯合重組人腦利鈉肽治療能夠有效改善ADHF患者的心功能和血流動力學，且與重組人腦利鈉肽能夠促進血管擴張、減少腎素及醛固酮分泌、提高腎小球濾過率、增強鈉的排泄、降低體循環阻力及減輕心室后負荷等作用有關[8]。

左西孟旦是一種新型正性肌力藥，可與肌鈣蛋白C結合，穩定心肌纖維蛋白的空間構型，促進心肌收縮，增加心肌收縮力[9]?，F代藥理學研究發現，左西孟旦擴血管作用突出，能夠通過激活三磷酸腺苷的鉀通道有效擴張血管及外周靜脈，降低心臟前負荷，減少心臟做功，預防遠期急性心力衰竭發生，且該藥還能夠改善局部心肌細胞的耗氧量，提升細胞膜內鈣離子水平，促進線粒體對鈣離子的重攝取，有效改善心肌細胞的射血功能[10]。有研究[11]指出，左西孟旦的代謝產物對心肌細胞內鈣離子濃度及心肌舒張功能無明顯影響。ADHF患者發病后血流動力學波動劇烈，主要與腎素-血管緊張素-醛固酮高度活躍和內分泌系統異常激活相關，血流動力學不穩定會在一定程度上激活內分泌系統，加重患者的病情，引發惡性循環。本研究中，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高，HR、RR和SVR、PCWP、PAMP水平均較對照組降低，24 h尿量較對照組增多(均P<0.05)，其原因是重組人腦利鈉肽與左西孟旦能從不同途徑擴張冠狀動脈和腎動脈，提高CO，二者在改善心功能和腎臟灌注等方面可發揮協同作用[1]。BNP多儲存于心室肌內，心室壓力升高且室壁受牽引時其分泌增加。ADHF發病時心室壁張力顯著增加，血漿中BNP水平升高，且升高程度與疾病嚴重程度呈正相關[12]。本研究中，觀察組治療48 h后血漿BNP水平較對照組降低(P<0.05)，其與王鳳等[13]的研究結果基本一致。左西孟旦在臨床應用中常有室性心動過速、頭痛、低鉀血癥、低血壓、腹瀉、惡心等不良反應。本研究中，觀察組出現血鉀輕度降低、室性心動過速各1例；對照組出現皮疹1例，輕度腹瀉2例。2組均經對癥處理后好轉，未影響治療。