腹腔鏡下直腸癌根治術中廣泛皮下氣腫1例

陳 鳳，顏 明

(徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

CO2是腹腔鏡手術氣腹的首選氣體，其對人體的作用主要與CO2的吸收和氣腹時腹腔內壓力及氣腹時間有關。其中皮下氣腫是相對常見的一個并發癥，它是指皮下組織有氣體積存,手按壓皮下氣腫的皮膚,可引起氣體在皮下組織內移動,用聽診器按壓皮下氣腫部位時,可聽到類似捻動頭發的聲音。既往研究發現，皮下氣腫發生的可能危險因素有體質指數、手術時間、皮下脂肪厚度、氣腹壓、氣腹針穿刺次數、Trocar置入次數、戳孔數等，腹內壓過高、術后排氣不充分也是皮下氣腫的誘因[1]。此外，CO2大量吸收入血導致高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，引起交感神經興奮，增加心肌氧耗，加重心臟負擔，影響內環境的穩定，嚴重可致心肌缺血、惡性心律失常等情況發生[2]。腹腔鏡下直腸癌根治術時間較長，導致皮下氣腫發生率明顯增加。徐州醫科大學附屬醫院麻醉科行腹腔鏡下直腸癌根治術時發生廣泛皮下氣腫1例，現將診療經過報告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，體質量45 kg，身高160 cm，因“反復便秘、腹瀉交替半年余”于2018-04-25入本院。查體：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史。上腹、中腹、盆腔增強CT檢查，提示直腸腫瘤性病變，盆腔腫大淋巴結影。肝S5段低強化灶。胸部平掃提示兩肺間質性改變。擬行腹腔鏡下直腸癌根治術。

患者入手術室后行無創血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及熵指數(entropy)監測;開放外周靜脈通路,局麻下行右側橈動脈穿刺置管進行有創動脈監測。誘導前給予右美托咪定1 μg·kg-1于15 min內泵入，誘導時給予咪達唑侖3 mg，依托咪酯18 mg，舒芬太尼30 μg，羅庫溴銨50 mg。待患者意識消失，肌松達滿意效果后插入7.0#氣管導管，用聽診器聽診在位且通氣良好時固定并開始行機械通氣。誘導后待患者循環穩定后行右頸內靜脈穿刺置管。呼吸參數設置如下：潮氣量(TV)設置為8 mL·kg-1，吸呼比(I：E)為1：1.5，呼吸頻率為13 次·min-1，PEEP=0 cmH2O,最大壓力設置為40 cmH2O(3.92 kPa)，采用空氧混合，氧濃度維持在60%左右。術中通過調節呼吸頻率及潮氣量,以便維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～40 mmHg(3.99～5.32 kPa)，將狀態熵(SE)維持在40～60，且RE、SE兩差值保持在10以內。麻醉過程中保持容量平衡，采用晶：膠=2：1的比例進行液體輸注，維持尿量>0.5 mL·kg-1·h-1。術中常規監測患者體溫并在必要時進行保溫，維持鼻咽溫度在36.0～37.5 ℃。術中人工CO2氣腹壓力設置為15 mmHg(2.00 kPa)。麻醉維持:調節微量泵苯磺順阿曲庫銨0.08～0.10 mg·kg-1·h-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，輔以吸入1%～2%的七氟烷維持血流動力學平穩，使血壓在±20%波動，并根據熵指數及患者血流動力學指標調節用量。

手術開始前患者心率66次·min-1，血壓132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PETCO232 mmHg(4.27 kPa)，氣道平臺壓(Pplt)14 cmH2O(1.37 kPa)。手術進行約2 h時，患者心率在約3 min內由65次·min-1逐漸上升至112次·min-1，血壓逐漸由128/65 mmHg逐漸上升至165/102 mmHg，PETCO2迅速由35 mmHg(4.67 kPa)升至60 mmHg(8.00 kPa)，SpO2由100%降至98%左右，RE及SE出現明顯波動，Pplt升高至25 cmH2O(2.45 kPa)。立即行血氣分析提示pH 7.168，氧分壓(PaO2)306.9 mmHg(40.82 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)79.9 mmHg(10.63 kPa)，碳酸氫根(HCO3-)28.3 mmol·mL-1，提示為呼吸性酸中毒。及時予手控過度通氣，并更換鈉石灰及確認氣管導管深度，吸痰，后潮氣量改為10 mL·kg-1、呼吸頻率為18次·min-1等對癥處理，PETCO2稍下降至52～56 mmHg(6.93～7.47 kPa)，但很快又升至60 mmHg(8.00 kPa)左右。遂聽診雙肺呼吸音低，捻發音，觸診頸部及胸部廣泛皮下氣腫。在排除麻醉因素后，告知手術大夫暫停操作，放出腹腔內的CO2后，行胸部X線檢查(圖1)，并密切觀察患者的血流動力學及PETCO2的變化。5 min后患者心率、血壓稍有下降，PETCO2降至45 mmHg(6.00 kPa)左右。經外科大夫檢查后發現Trocar針穿刺處存在腹膜破損，遂對Trocar針穿刺處邊緣皮膚、皮下、肌層進行縫扎并更換穿刺處打孔，之后患者PETCO2維持在40 mmHg(5.33 kPa)左右至手術結束。在繼續手術后1.5 h血氣分析示pH 7.267，PaO2315 mmHg(41.90 kPa)，PaCO251.7 mmHg(6.88 kPa)，HCO3-23.1 mmoL·mL-1較前好轉。隨后繼續手術，患者生命體征平穩。3 h后手術結束，復測血氣分析示pH 7.229，PaO2345.7 mmHg(45.98 kPa)，PaCO257.4 mmHg(7.63 kPa)，HCO3-23.4 mmoL·mL-1。

雙側氣胸，右肺部分塌陷，左肺完全萎縮，少量縱隔氣腫。

圖1 患者術中胸部X線表現

術后患者轉入ICU，予呼吸機通氣，鎮靜、抗炎、抗感染、護胃、補液等對癥支持治療，待患者肌松、呼吸、意識恢復后拔除氣管導管。第2天晨起在自主呼吸狀態下行血氣分析示pH 7.432，PaO2148 mmHg(19.68 kPa)，PaCO229.0 mmHg(3.87 kPa)，HCO3-18.7 mmoL·mL-1，遂轉入普通病房。術后第3天皮下氣腫自行吸收消失，2周后患者無明顯不適，傷口愈合良好，出院。

2 討論

腹腔鏡手術具有切口小、手術效果好、術后患者痛苦少、康復快、住院時間短等優點。但隨著腹腔鏡手術在外科的普及應用，其手術適應證、手術范圍不斷擴大的同時，也出現了各種并發癥，如穿刺并發癥、氣腹相關并發癥以及能量器械相關并發癥等[3]。臨床上皮下氣腫的發生率較高，為0.43%～2.34%[4]。CHEA等[5]發現，腹腔鏡手術中患者出現單純皮下氣腫的常見原因為：1)穿刺中，套管針曾進入皮下組織，CO2直接漏入；2)穿刺層次不當，氣腹針進入皮下組織；3)套管針的位置不當或部分拔出或周圍漏氣；4)筋膜切開過長或腹內壓過高；5)CO2逸出腹腔，導致皮下氣腫的發生；6)操作時間長，氣腹CO2用量大，CO2長時間滲漏；7)高齡或瘦質型患者，皮下組織疏松，CO2更易彌散。

皮下氣腫對患者一般不會造成嚴重影響，并可自行康復，但嚴重的皮下氣腫可引起血液中碳酸濃度升高。高碳酸血癥可使血漿中兒茶酚胺含量上升二三倍，引起交感神經興奮，導致平均動脈壓上升、心率加快。本例患者主要特點是:1)體型較消瘦,CO2氣腹壓力稍微偏大；術者對器械的不熟練操作造成腹膜出現裂傷，考慮是引起全身皮下氣腫的主要原因。2)皮下氣腫進展迅速,導致較嚴重全身性廣泛皮下氣腫。3)術中出現CO2部分吸收，對循環系統的影響較大,出現明顯血壓高、心率增快的高碳酸血癥。4)經麻醉相關處理患者情況改善不明顯，開放氣腹后情況逐漸緩解，在縫扎相應破損部位后情況明顯好轉后逐漸穩定。因此，在手術過程中應認真監測，仔細觀察，一旦發現皮下氣腫時應暫停手術操作，找尋原因并及時處理。

預防皮下氣腫應注意：1)提高術者業務能力，減少操作失誤造成的損傷。建立氣腹時應先用針筒進行注水試驗，證實氣腹針在腹腔中再進行注氣。2)術中加強頸部、腋窩等組織疏松部位的監測，仔細觀察有無腫脹、皮下捻發感、面色發紺。3)術中認真監測氣腹壓力、心率、脈搏、血壓、呼吸、PaCO2和PETCO2等參數變化[6]。故不斷提高手術技巧，規范、謹慎操作，避免穿刺氣腹針、Trocar導致的醫源性損傷，是預防皮下氣腫的關鍵。

當腹腔鏡手術中出現不明原因出血、血液動力學改變、心搏呼吸驟停等致死性并發癥時，應立即停止手術或及時中轉開腹，請相關科室協助救治，避免死亡發生。同時要注意完善麻醉術前訪視及規范術中管理，提高麻醉科醫生應對各種并發癥的能力，提前做好相關準備。總之，有效的預防是最好的治療，也是推廣及發展腹腔鏡手術的前提和關鍵。