前列腺增生癥合并慢性前列腺炎中醫體質及證候分布規律探討*

白強民，張春和，秦華萍，薛 韻，郭付祥，王定國，黃子彥，李焱風

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最常見疾病之一，臨床表現為進行性排尿困難，并易導致下尿路癥狀（LUTS），對老年男性健康產生嚴重的影響。慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）可存在于一生的各個階段，主要表現以會陰、睪丸及少腹部疼痛，排尿不暢，精神狀態欠佳為主，其緩慢的發病過程、頑固的病情特性、反復發作難以治愈的臨床特點常常對患者造成了嚴重的身體及心理影響。此二者是男性患者普遍發生的前列腺疾病。對于BPH合并慢性前列腺炎的診斷需以癥狀為線索，體征為指導，并結合實驗室檢查等進行判斷。近年來，由于對BPH合并CP發病機理研究的逐漸深入，其臨床有效率明顯提高。然而，目前對于BPH合并CP，中醫學尚無統一的證候診斷標準與治療規范。本研究旨在調查分析BPH合并CP的中醫證候要素，對BPH合并CP中醫證候的分布規律進行初探，為今后制定或完善BPH合并CP的中醫證型標準提供一定的依據。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為云南省中醫醫院男科門診及住院部就診且年齡在45～70歲的前列腺增生癥患者，收集2018年9月至2019年9月之間符合病例調查標準的有效病例680例，其中合并慢性前列腺炎382例。

1.2 中醫證型標準 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]的BPH及CP中醫證候診斷標準及中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》擬定：（1）濕熱下注證：主癥：尿頻、尿急、尿痛；次癥：尿道有白色分泌物且有灼熱感，尿不盡，陰囊潮濕；舌脈：舌質紅且苔黃或黃膩，脈滑。（2）氣滯血瘀證：主癥：會陰部、小腹部、外生殖器區、恥骨上區、腰骶和肛門周圍有疼痛或墜脹感；次癥：尿頻，尿等待，尿不盡，尿后滴瀝，尿刺痛；舌脈：舌質黯或有瘀點瘀斑，脈澀或弦。（3）肝腎陰虛證：主癥：腰膝部感酸痛，小腹部感脹痛，五心煩熱，頭暈眼花；次癥：小便短赤，遺精，或陽痿早泄；舌脈：舌紅少苔，脈細或沉細。（4）腎陽不足證：主癥：畏寒肢冷，腰膝酸痛；次癥：尿頻，尿等待，尿無力，尿后滴瀝，精神萎靡，陽痿，或早泄；舌脈：舌淡苔白或薄白，脈沉或沉遲。具備以上診斷標準中的各證型2項主癥及1項次癥，結合舌脈象者即可辨證成立。

1.3 納入標準 （1）年齡在45～70歲；（2）前列腺增生癥合并慢性前列腺炎者；（3）符合上述辨證標準者。

1.4 排除標準 （1）年齡在上述范圍之外者；（2）無法合作者，如精神病患者；（3）對藥物過敏或不耐受者；（4）合并有前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱等疾病者；（5）有盆腔外科手術或外傷史者；（6）非藥物療法適應癥者；（7）正在服用可能影響膀胱功能的藥物。

1.5 研究方法

1.5.1 證候調查表的制作 《前列腺增生癥合并慢性前列腺炎證候學調查表》參照第10版新世紀全國高等中醫院校規劃教材《中醫外科學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）及相關文獻制定；中醫體質分類與判定參照中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、血瘀質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、特稟質在內的9種體質類型。

1.5.2 調查方法 對BPH合并CP的患者采用《前列腺增生癥合并慢性前列腺炎證候學調查表》，由專業的中醫或中西醫男科醫師，對符合標準的研究對象進行問卷調查并作質量控制。調查內容主要分為5項：①一般情況；②主訴及癥狀；③病史；④體征；⑤實驗室等相關檢查。一般情況主要包括患者的姓名、年齡、從事行業、自身體質、居住地氣候環境、受教育程度等；病史主要包括現現病史、既往史、婚育史和性生活史、用藥史（有無藥物過敏）、生活習慣等；癥狀包括BPH合并CP出現的全身癥狀和局部癥狀；體征包括中醫四診所得及其他體格檢查為陽性的體征。根據四診結果進行中醫辨證分型，辨證標準參照第10版新世紀全國高等中醫院校規劃教材《中醫外科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）相關內容制定。對回收的調查表建立數據庫，并對數據進行整理、歸類。

1.5.3 質量控制 ①被調查者認真選擇或填寫調查表內容；②避免誘導因素；③調查表內容被選擇或填寫70%以上視為有效，未達70%為無效；④提前與被調查者溝通，保證調查情況真實；⑤根據被調查者的資料和有關行業標準進行證候分型；⑥數據搜集客觀廣泛，嚴格按照相應的方法統計分析，確保結果真實。

1.5.4 數據處理與分析 調查結束后，運用SPSS 23.0軟件包對調查表進行統計處理，采用描述性分析、相關系數r、構成比等方法統計分析。

2 結果

2.1 年齡 382例BPH合并CP患者其就診率高峰在45～65歲之間，二者構成比之和為91.37%。該年齡段的患者前列腺炎的發生率較高，可能與工作等原因久坐或性生活相對較頻有關，說明該年齡段BPH就診的患者群中有合并CP的可能性。見表1。

表1 患者年齡構成

2.2 體質 382例BPH合并CP患者以實性體質居多，其中氣滯血瘀最多（47.12%），濕熱質次之（10.47%），特稟質最少（2.62%）。見表2。

表2 患者體質構成

2.3 泌尿生殖系癥狀 BPH合并CP患者最常見的泌尿生殖系癥狀為尿頻（85.34%）、尿等待（75.65%）、恥骨上區疼痛（60.21%）；而出現尿末白濁（8.44%）的可能性最小；在性功能障礙方面出現陽痿（50.26%）、早泄（20.42%）。見表3。

表3 患者泌尿生殖系癥狀頻率

2.4 舌象 382例BPH合并CP患者以舌質紫黯（71.99%）為主，其次為淡紅（16.50%）；舌苔則以薄白苔居多（78.53%），其次為薄黃苔（9.42%）；舌體舌邊瘀斑瘀點為主（71.99%）；舌下脈絡以紫暗居多（67.80%），其次舌下脈絡有64例正常，占16.75%的比例。見表4、表5。

表4 患者舌質舌苔頻率

表5 患者舌體舌下脈絡頻率

2.5 脈象 382例BPH合并CP患者中以弦脈居多，所占比例為37.17%；其次是澀脈，所占比例26.18%；再次是正常脈象（18.85%）；其余脈象均低于10%。見表6。

表6 患者主要脈象頻率

2.6 中醫證型 因調查者對辨證的認知不完全一致，為確保調查結果不出錯，調查者應根據被調查者的資料和有關行業標準進行正確的證候分型。

前列腺增生患者的證型中與慢性前列腺炎最為密切的為血瘀。主證型中，氣滯血瘀證有230例，占60.21%比例；濕熱下注證60例，占15.71%；肝腎陰虛證52例，占13.61%比例；腎陽不足證為40例，所占比例最少，為10.47%。見表7。

BPH合并CP患者主證以氣滯血瘀為主，夾雜肝腎陰虛者110例（47.83%），夾雜腎陽不足者89例（38.70%），單純氣滯血瘀18例（7.83%）。同時，肝腎陰虛與腎陽不足的92例患者中有72例夾雜血瘀（78.27%），腎虛夾雜血瘀患者共271例（70.94%）。可見，單純證型少，虛實夾雜多，腎虛血瘀為其常見證型。見表8。

表7 患者中醫證候類型構成

表8 230例氣滯血瘀證患者合并其他證型構成

3 討論

3.1 BPH是一種炎癥反應性疾病 1937年，有學者提出炎癥在前列腺增生癥的發生及進展中起到重要作用[3]，因此，對BPH是一種炎癥反應性疾病的研究亦越來越多。有研究者[4]通過臨床試驗證實，前列腺增生癥的下尿路癥狀與慢性前列腺炎有一定關系。Collin[5]通過對一般男性調研顯示，16%的男性曾患過急慢性前列腺炎，其中，57.2%患有前列腺增生癥，患BPH的男性有38.7%曾患過慢性前列腺炎，前列腺手術后對其標本進行病理檢測常有炎癥浸潤現象。亦有研究發現，炎癥的發生與組織的增生有一定相關性[6-7]。根據患者癥狀進行對癥治療后，大部分患者癥狀得以改善，說明炎癥與增生相互疊加是導致癥狀纏綿難愈的主要因。由此可見，從流行病學調查、組織病理檢測以及臨床特點分析等幾個方面均可發現BPH常常與慢性前列腺炎合并存在。

3.2 以異病同治基礎，以證候體質為核心 異病同治理論[8-10]是中醫治療疾病的重要理論，核心在于尋找相同病機，共同病證，即“證同治亦同，證異治亦異”，內容包括方治同證、藥治同證、脈治同證等。《內經》中雖然未見“異病同治”一詞，卻在多個篇幅中闡述其精要，例如“諸風掉眩，皆屬于肝”等經典條文亦表達了異病同治的思想。《傷寒論》中常可見一方多用，例如腎氣丸、桂枝湯、抵擋湯等皆可對具有相同病機的多種癥狀進行治療。可見，異病同治思想已滲入經方之內涵。在臨床應用中，例如血精與子癰雖屬不同疾病，若其出現口干口苦、陰囊潮濕、舌紅苔黃等癥狀，則其病機則是濕熱下注，需運用清熱利濕之法，選用四妙丸治之則是切中病機[11]。因此，在“異病同治”理論下圍繞人及前列腺為一個整體的思路下進行辨證施治。

3.3 體質及證候的標準和規范化研究在中醫理論研究中尤為重要 呂愛平[12]認為，證候研究的主要內容是采用現代科技的手段與方法，探求證候與臨床中有效方劑二者的內在聯系，從而指導臨床辨證選方，提高臨床療效。而證是診察和思辨所得，是指各種疾病在發展變化過程中，多種矛盾與各種病理因素綜合作用下的整體反應，既有其特殊性又處于動態的變化之中。在認識證候演變規律時亦要結合西醫學的相關內容。目前，對于BPH合并CP仍缺乏統一的中醫證候學標準。本研究采取辨病與辨證相結合的方法探討BPH合并CP的中醫證型分布規律和特點，對本病的證候學研究及臨床治療提供參考。體質與證有區別，王琦等[13]從界定前提、形成因素、形成特點、表現特點、表達信息、涵蓋范圍、指向目標、診查內容、干預目的等9個方面對體質與證候的界定進行了論述，認為中醫體質類型是非疾病狀態下的生理及病理表現，而證候是疾病狀態下的臨床類型。

3.4 中醫對BPH合并CP無明確命名 前列腺所在位置為任、督、沖等三脈相聚之處，在疾病的發生發展過程中常虛實夾雜，虛而瘀滯從而阻塞水道，日積月累則形成慢性前列腺炎此病。李海松教授[14]認為，腎虛為此病致病之本，濕熱瘀滯為病機變化。崔云教授[15]認為，此病亦實亦虛，臟腑涉及肝和腎，致病因素與氣滯、血瘀、濕熱等關系密切。通過對經典文獻整理及當代醫家的臨床研究，總結出腎氣不足是此病的發病基礎，氣滯血瘀及濕熱瘀滯相互兼并。由此可見，此病的3大發病因素為腎氣虛弱、濕熱內生、瘀血阻滯。前列腺增生癥的中醫認識主要從腎及膀胱的基本作用為切入點，并圍繞《素問·上古天真論》記載“男子七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”之理論展開。腎氣虧虛，瘀血阻滯，瘀阻水道，終導致膀胱氣化失司。李曰慶[16]認為，本虛標實是此病的病機特點。總結各家經驗發現，其基本病機為腎虛與血瘀，最終導致膀胱氣化失司。張春和[17]對540例患者進行證候學調查，經統計分析后總結規律，發現腎虛血瘀證所占比例最高，且基于金水相生理論[18]及肝腎同源理論[19]運用肺腎同治法、肝腎同治法辨治前列腺增生癥時，亦將伴隨慢性前列腺炎的情況納入其中。秦國政[20]認為，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病機關鍵，在老年患者慢性前列腺炎的治療中亦經常加用黃芪，既能托毒生肌又能補益腎氣。兩種疾病雖然臨床表現有明顯差異，但其病因病機密切相關，腎虛血瘀是二者的共同病機。且患者年老體衰，腎氣會逐漸耗損，從而使病情反復遷延，終致纏綿難愈。因此，以證候學為中心進行整體治療，早期干預，防止傳遍尤為重要。

通過此研究，從中醫學角度進行證候學體質學分析，揭示了臨床上BPH合并CP以腎虛血瘀證為主，在崇尚自然療法的今天，積極挖掘傳統醫學寶貴遺產，研究開發出針對性強、療效確切、副作用小的中成藥有廣闊前景。恰如《本經疏證》所說：“蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。”諸法只為增加臨床療效，解決疾患痛苦。