基于SREBPs靶點中藥對非酒精性脂肪性肝病大鼠治療作用Meta分析*

陳 冉，王 楠，高詩慧，劉 陽

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽110000；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110032）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是導致慢性肝臟疾病最常見的原因，全球發病率達24%，并有上漲趨勢，給世界各國帶來沉重的經濟負擔[1]。NAFLD包括單純脂肪變性、非酒精性脂肪肝炎，最終可能會進展為肝硬化或肝癌。但在過去的幾十年里，NAFLD的治療并未得到臨床醫生的足夠重視。目前NAFLD的治療有4大途徑[2]：①針對肝脂肪積累和由此產生的代謝紊亂治療；②抗氧化應激、炎癥和損傷治療；③調節微生物菌群；④抗纖維化治療。盡管近年來針對NAFLD發病機制、治療靶點或通路的研究逐漸興起，但用于臨床治療NAFLD的藥物仍然很少。隨著中醫藥研究的發展，發現很多天然藥物對NAFLD具有較好的治療作用，如白芍總苷、白藜蘆醇已廣泛應用于臨床中。基于中藥簡便易取、多靶點、高效性、安全性較好等優勢，從天然藥材中開發新的藥物或利用現有的中藥配方治療NAFLD將會成為新的研究熱點。

SREBPs有三個亞型，SREBP-1c（固醇調節元件結合蛋白-1c）是一個基礎螺旋-環-螺旋亮氨酸家族的轉錄因子，另兩個亞型是SREBP-1a和SREBP-2。通過SREBPs調節脂質代謝是許多生理病理過程的基礎，SREBP-1a和SREBP-1c主要調控脂肪酸代謝，SREBP-2是膽固醇代謝的主要調控因子[3]。SREBP-1c被認為是一種節儉基因，主要表達在肝臟和脂肪組織中，誘導一系列參與葡萄糖利用和脂肪酸合成基因的表達，通過調節脂質合成參與多種代謝病的發生發展過程，是NAFLD一個重要的治療靶點[4]。SREBP-1c的激活主要受胰島素信號調節，胰島素通過復雜的級聯反應調控SREBP-1c轉錄和翻譯后水平，從而激活SREBP-1c促使脂肪酸和TG的合成[5]。因此，SREBP-1c與胰島素抵抗和脂質合成密切相關。肝臟中的脂肪酸主要來源于飲食、脂肪組織、肝脂質，在人類肝臟中80%的脂肪酸來自脂肪組織，而脂質生成只占5%，在胰島素抵抗狀態下，脂質從頭合成顯著增加，通過下調SREBP-1c的表達，可抑制脂肪合成，改善胰島素抵抗[6]。SREBP-1a主要表達在脾臟和腸中，有研究表明肝臟過表達SREBP-1a能增強膽固醇合成和脂肪酸合成相關基因的表達，從而導致膽固醇和脂肪合成增多。而在小鼠中過表達SREBP-2主要引起膽固醇相關基因的表達增多[7]。本文通過Meta分析系統評價中藥對SREBPs mRNA的調控以及可能通過此靶點改善NAFLD的作用，更好的指導中藥的臨床開發和應用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①實驗對象：大鼠，造模方式為高脂飲食；②干預措施：對照組干預措施為中藥（單味藥、中成藥、中藥復方、中藥提取物）；③結局指標必須包含SREBPs mRNA，至少含ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR 中一項指標；④文獻語言為中、英文；⑥實驗類型為隨機對照研究（RCT）。

1.2 文獻排除的標準 ①對照組的干預措施使用了中藥以外的藥物；②重復發表的文獻或同一個研究數據重復使用發表的文獻（只保留一篇）；③非中、英文文獻；④文獻的實驗設計不嚴謹、實驗數據無法提取或數據不完整；⑤綜述、個案、研究總結等；

1.3 結局指標 血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、HOMA-IR，肝臟SREBPs mRNA表達水平。

2 方法

2.1 文獻檢索 使用計算機全面檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、Embase數據庫、PubMed數據庫，納入有關中藥基于SREBPs相關通路干預NAFLD的RCT研究，搜索時限為建庫以來至2019年8月。用主題詞聯合自由詞的檢索策略進行檢索，中文檢索詞：非酒精性脂肪肝病、中醫藥、SREBPs；英文檢索詞：Traditional Chinese Medicine、SREBPs、Non alcoholic Fatty Liver Disease。英文檢索方法見下框：

框1 文獻檢索框

2.2 文獻篩選與提取 文獻刷選和提取由兩名研究員獨立完成，通過初篩，閱讀全文，交叉核對的原則進行文獻篩選，如有分歧應由第3名研究者進行協定解決。首先通過閱讀題目、摘要進行初篩，然后閱讀全文確定納入的文獻，必要時聯系原文獻作者獲取原始數據。資料提取內容包括：①納入研究基本信息（作者，發表時間，題目等）；②大鼠的特征與干預方法；③納入的結局指標和數據；④偏倚風險評估指標。

2.3 文獻質量評估 選擇SYRCLE動物實驗偏倚風險評估工具對納入的文獻進行質量評價[8]，以“是”代表“低偏倚風險”，“否”代表“高偏倚風險”“不確定”代表“不確定偏倚風險”。

2.4 統計學分析 運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本文納入的文獻數據為連續性變量，存在不同的計量單位，故采用標準化均數差及95%可信區間來表示效應量。研究結果的異質性采用I2檢驗來判定。當P＞0.1且I2＜50%時，表示異質性較小，可采用固定效應模型進行數據合并與分析。當P≦0.1和/或I2≧50%，表示異質性較大，可采用隨機效應模型進行分析。然后進行敏感性分析，排除可能存在的異質性來源，余下的進行固定效應模型分析，得出更穩定可靠的結果。對于不能合并的指標進行描述，并對結果進行分析討論。在RevMan 5.3軟件上繪制漏斗圖來判定是否存在發表行偏倚。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 文獻檢索結果 經計算機初步檢索共獲得中文相關文獻244篇，英文相關文獻89篇，由于SREBP-1a和SREBP-2相關文獻只有1篇無Meta分析價值，故不納入研究，最終納入18篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

3.2 納入文獻的基本特征和質量評價 文獻基本特征見表1。

文獻方法學質量評價：納入的18篇文獻設計類型均為隨機對照試驗（RCT），其中陳麗如[23]采用隨機數字表法進行分組，4 項研究[14，18，24，25]采用體質量隨機分組，其余均未提及具體隨機方法。研究的結果數據完整，未發現存在明顯高偏倚風險，結果見表2。

3.3 統計學分析結果

3.3.1 其中有18[9-26]篇文獻報道大鼠肝臟SREBP-1c mRNA的變化，共包括318只大鼠，其中中藥組159只，模型組159只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=45.74，P＜0.000 01，I2=77%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-3.07，95%CI=[-3.85，-2.29]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠肝臟SREBP-1c mRNA的作用，結果見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

3.3.2 其中有17[9-17，19-26]篇文獻報道了TG的變化，共包括318只大鼠，其中中藥組159只，模型組159只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=105.01，P＜0.000 01，I2=85%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-1.42，95%CI=[-2.14，-0.71]，P＜0.000 1，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠TG的作用，結果見表3。

3.3.3 其中有 15[9-12，14-17，19-20，22-26]篇文獻報道了 TC的變化，共包括278只大鼠，其中中藥組119只，模型組139只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=61.18，P＜0.000 01，I2=77%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-2.29，95%CI=[-2.97，-1.60]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠TC的作用，結果見表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 發表偏倚風險評估表

圖2 中藥治療組vs模型對照組SREBP-1c mRNA表達變化分析

3.3.4 其中有 9[10-12，14-15，20，24-26]篇文獻報道了 LDL-C的變化，共包括162只大鼠，其中中藥組81只，模型組81只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=10.54，P=0.23，I2=24%，提示各研究之間異質性小，采用固定效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-1.86，95%CI=[-2.25，-1.47]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠LDL-C的作用，結果見表3。

表3 其它結局指標Meta分析結果

3.3.5 其中有 8[10-12，14，20，24-26]篇文獻報道了 HDL-C 的變化，共包括146只大鼠，其中中藥組73只，模型組73只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=33.56，P＜0.000 1，I2=79%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-0.78，95%CI=[-0.02，-1.58]，P=0.06，說明中藥組與模型組之間差異無統計學意義，提示中藥對于NAFLD大鼠HDL-C無明顯作用，結果見表3。

3.3.6 其中 16[9-16，18-23，25-26]篇文獻報道了 ALT 的變化，共包括288只大鼠，其中中藥組144只，模型組144只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=46.11，P＜0.0001，I2=67%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-1.94，95%CI=[-2.47，-1.41]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠ALT的作用，結果見表3。

3.3.7 其中有 15[10-16，18-23，25-26]篇文獻報道了 AST 的變化，共包括272只大鼠，其中中藥組136只，模型組136只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=78.06，P＜0.000 01，I2=82%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-2.47，95%CI=[-3.27，-1.67]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠AST的作用，結果見表3。

3.3.8 其中有 4[14-15，20，25]篇文獻報道了 HOMA-IR 的變化，共包括70只大鼠，其中中藥組35只，模型組35只，異質性檢驗結果顯示：Chi2=6.60，P=0.09，I2=55%，提示各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示：SMD=-2.4，95%CI=[-3.39，-1.41]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統計學意義，提示中藥具有降低NAFLD改善胰島素抵抗的作用，結果見表3。

3.4 偏倚評價 以SREBP-1c mRNA為例對納入研究的療效及安全性進行漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖兩側分布不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖3。

4 討論

近年來針對NAFLD的研究備受關注，一方面由于飲食和生活方式改變，與肥胖相關的代謝性疾病如NAFLD、2型糖尿病、中風、心臟病等發病率越來越高。另一方面，慢性肝病的流行病譜已經由病毒性肝炎向NAFLD轉變，NAFLD已經成為最常見的慢性肝臟疾病[27]。肝臟是葡萄糖和脂代謝的重要器官，因而NAFLD與T2DM、中風、冠狀動脈粥樣硬化等代謝疾病有著許多共同的發病機制[28]。NAFLD被認為是慢性肝臟疾病和代謝疾病常見的前期疾病，因此有學者提出NAFLD應該借鑒T2DM多靶點聯合治療的管理模式，但是西醫多靶點聯合療法十分有限[29]。

圖3 中藥治療組vs模型對照組SREBP-1c mRNA比較的漏斗圖

中藥多靶點、多效應及肝毒性小的特點有利于開發新的治療NAFLD的藥物。NAFLD在中醫學里屬于“肝著”“肝癖”“脅痛”“肥氣”“肝脹”“痞證”等范疇。近年來，中醫學者對NAFLD病機的認識主要包括肝失疏泄，脾失健運，濕熱內蘊，痰濁內結，瘀血阻滯等，其病理產物包括濕、痰、瘀。很多中醫臨床研究表明中醫藥治療NAFLD具有良好效果，但是相關分子機制知之甚少，通過動物實驗進行中藥藥理及分子機制探究在中藥研究中占有重要地位。SREBPs是針對NAFLD發病機制和治療的一個重要研究熱點，是肝臟脂質合成的主要調控因子，其中SREBP-1c在胰島素抵抗的情況下明顯增高，并且參與到內質網應激反應中。有研究表明在胰島素抵抗的肥胖動物中，通過內質網應激可誘導SREBP-1c的水解，從而促進脂質合成導致肝脂肪變性[30]。因此，SREBP-1c作為抑制脂質合成的關鍵靶點在臨床藥物開發中具有重要研究價值。

本Meta分析結果顯示，中藥可明顯抑制NAFLD大鼠肝臟中SREBP-1c mRNA的表達，降低血清TG、TC、LDL水平，并改善肝功，降低ALT、AST的表達，改善胰島素抵抗。可以觀察到中藥通過SREBP-1c相關靶點改善大鼠NAFLD，為治療NAFLD中成藥的開發和利用提供理論基礎，并能更好的指導臨床用藥。

研究的局限性：①本文只納入SREBP-1c相關的研究數據，其它亞型研究數據較少無法進行Meta分析，可能會影響結果的穩定性和可靠性；②很多研究具體隨機方法不明確，各組基線特征差異較大，未提及分配隱藏，未對研究者和結果評價者實施盲法，可能會出現偏倚風險；③漏斗圖結果顯示結果存在發表偏倚，可能與樣本量小、部分文獻數據無法提取等因素有關。

綜上所述，研究結果顯示中藥可以通過調控SREBP-1c相關靶點治療NAFLD，改善血脂和肝功能，改善NAFLD所導致的胰島素抵抗。