張玉珍教授治療多囊卵巢綜合征致月經后期的證候用藥規律*

陳珊燕，趙 穎，陳慧玲，曾翠玲

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特征，常伴胰島素抵抗和肥胖，是由遺傳和環境因素共同導致的內分泌代謝疾病[1]。PCOS發病率居高不下，占無排卵性不孕癥患者的30%～60%[2]，是引起無排卵性不孕的主要原因，嚴重影響女性的生殖健康。廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科張玉珍教授是全國著名婦科學家羅元愷教授學術繼承人，全國第五批老中醫藥專家學術繼承工作的導師，從事中醫婦科教學、醫療、科研工作40余年，對多囊卵巢綜合征的診治經驗豐富，且療效顯著。醫案承載著名老中醫的學術思想和治病經驗，利用數據挖掘技術對醫案深入分析，可以更客觀的歸納中醫治病思想及用藥規律[3-4]。本研究收集2017年3月至2019年6月張玉珍教授于廣州中醫藥大學第一附屬醫院名醫門診接診的多囊卵巢綜合征所致的月經后期病案的初診處方共636首，運用中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件建立數據庫，經數據挖掘進行分析，為張玉珍教授診治PCOS的臨床經驗提供客觀依據，總結其用藥規律，以期為臨床治療PCOS提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源 所有病例均來源于2017年3月至2019年6月廣州中醫藥大學第一附屬醫院名醫門診張玉珍教授的病案，整理并進行篩選，最終共收集初診處方636首。中藥名稱以廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診系統門診處方原始藥名為準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據2011年中國PCOS的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫診斷標準 依據張玉珍主編普通高等教育“十一五”國家及規劃教材《中醫婦科學》[6]。

月經后期：月經周期延后7 d以上，甚至3～5個月1行，連續出現2個月經周期以上。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合診斷標準；②年齡18～40歲；③病例基本信息完整及處方用藥清晰。

1.3.2 排除標準 ①有先天性生殖器畸形、甲狀腺疾病、垂體腫瘤、高泌乳素血癥、腎上腺疾病等其他內分泌疾病引起的相關癥狀者；②有嚴重原發性疾病或精神病患者。

1.4 數據分析 將患者個人信息及處方錄入后，由雙人對錄入的數據進行審核。借助中國中醫科學院研發的中醫傳承輔助平臺（V2.5），運用“證候統計”“歸經統計”“藥次頻次”“組方規律”等功能模塊，分析張玉珍教授治療多囊卵巢綜合征致月經后期的證候用藥特點。

2 結果

2.1 中醫證候及用藥歸經頻次 共收集治療多囊卵巢綜合征所致月經后期的中藥處方636首，涉及中藥157味，藥物歸經頻次前3位依次為肝、脾、腎經（如表1）；包括6種證候，依次為腎虛肝郁型393首（約占61.79%）、脾虛痰濕型139首（約占21.86%）、肝經郁火型30首（約占4.72%）、脾腎兩虛型27首（約占4.24%）、氣滯血瘀型24首（約占3.77%）、肝郁脾虛型23首（約占3.62%）。見表2。

表1 藥物歸經分布

表2 中醫證候分布

2.2 各證型用藥頻次統計分析 對各個證型的藥物頻次進行統計，其中主要用藥頻次前12位中藥統計如下。由表3可知主要由以下5類藥物組成。補腎填精藥：鹽菟絲子、熟地、酒女貞子、酒萸肉、枸杞子、鹽巴戟天等；健脾化濕藥：茯苓、山藥、黃芪、白術、黨參、蒼術、法半夏等；養肝疏肝藥：白芍、柴胡、醋香附等；養血活血藥：當歸、燀桃仁、赤芍、干益母草、紅花、丹參等；清熱涼血藥：牡丹皮、黃芩、生地黃、地榆、地骨皮等。

2.3 基于關聯規則的證候用藥分析 運用關聯規則分析方法，支持度個數設置為各個證型處方數目的20%（即中藥組合至少出現在20%的方劑中），置信度設置為0.9（即當A藥物出現時B藥物出現的概率為90%的藥對）。6種證型的藥物關聯規則網絡展示如圖1。增大支持度以體現各個證型核心處方，將支持度個數設置為各個證型處方數目的60%，置信度設置為0.9，得到6種證型的藥物關聯規則網絡展示如圖2。

表3 各個證型主要用藥頻次

圖1 支持度為20%、置信度為0.9時各個證型藥物網絡展示

圖2 支持度為60%、置信度為0.9時各個證型藥物網絡展示

3 討論

3.1 證型分析 根據多年臨床經驗，張玉珍教授認為PCOS的主要病機為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水運行失調，致痰瘀閉阻胞宮[7-8]。故辨證從臟腑、氣血津液入手，同時注重五行生克制化在臟腑學說中的應用。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，古有子……。”腎為先天之本，主生殖。《景岳全書》記載“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，可見月經以腎為主導。肝屬木而藏血，乙癸同源，精血互化，為月經的物質基礎。肝體陰用陽，若肝腎陰精不足，肝失濡養，腎虛肝郁，經血來源匱乏，氣血運行不暢，血海不能按時滿溢，則見月經后期。《傳忠錄·命門余義》云“命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。”腎脾為先后天之本，若先天稟賦不足或后天失養，致脾腎兩虛，經血化生匱乏，則見月經后期。脾為太陰濕土，主運化，乃水液升降輸布之樞紐。《經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……。”脾氣健旺，水精四布，維持著水液代謝的平衡。飲食失節、寒溫不適，脾氣乃傷，痰飲水濕內生。脾虛痰濕，痰濕阻滯沖任，血海不能按時滿溢，則見月經后期。肝主疏泄，喜條達、惡抑郁，調暢全身氣機，促進脾胃運化。情志抑郁、郁怒傷肝致肝氣郁結，木旺乘土，脾氣虧虛，氣血化生無源，則見月經后期。肝氣郁結，氣郁化火，火盛傷陰，經血來源匱乏、氣血運氣不暢，則見月經后期。《醫學正傳·氣血》云“血非氣不運”，氣為血之帥，血為氣之母，氣行血行，氣滯血瘀，血海不能按時滿溢，則見月經后期。張教授依據腎虛不能化氣司生殖，肝郁不能藏血調血，脾虛痰濕內生的臟腑特點，辨證從腎肝脾立論，兼顧氣血水，結合月經及全身癥狀、舌脈而辨，將PCOS所致月經后期辨證分型為腎虛肝郁型、脾虛痰濕型、肝經郁火型、脾腎兩虛型、氣滯血瘀型、肝郁脾虛型（如表2）。

3.2 各證型組方用藥分析 基于無尺度網絡可以將藥物間潛在關系或規律進行挖掘的方法[9]，通過設置不同支持度以呈現使用頻率最高的藥物組合，經多次試驗分析，選用支持度為60%，置信度為0.9，以呈現組方核心藥物。由圖2可知腎虛肝郁型核心組方為酒萸肉、酒女貞子、枸杞子、熟地黃、巴戟天、鹽菟絲子、白芍、柴胡、山藥。此組方以羅氏調經種子湯為基礎加減，羅氏調經種子湯是羅元愷教授在定經湯基礎加強補腎力度化裁而來，臨床治療腎虛肝郁型月經不調疾病取得滿意療效，可能是通過調節內分泌、促進卵泡發育起作用[10-11]。《傅青主女科》記載：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳。”此型以腎虛為甚兼有肝郁，故處方用藥以補腎為主兼以疏肝。脾虛痰濕型核心組方為蒼術、膽南星、茯苓、法半夏、黃芪、淫羊藿、醋香附、石菖蒲、白術、桂枝、當歸。此型女子多肥胖，《葉天士女科診治秘方》云：“形肥痰盛經閉之女子無子。”《素問·逆調論》曰“腎者水臟，主津液”，腎陽蒸騰氣化以化水濕。此組方以葉氏蒼附導痰丸健脾化濕的基礎加用淫羊藿、桂枝等以溫陽化氣。Meta分析提示于化學藥基礎聯合加減蒼附導痰湯治療PCOS可提高總有效率和排卵率，降低血清激素水平、BMI指數[12-13]。肝經郁火型核心組方為牡丹皮、黃芩、白芍、白鮮皮、地骨皮、甘草。肝經郁火，火旺則血熱，故處方以清經散（《傅青主女科》）為基礎，清火之余兼以滋水，火泄而水不與俱泄。清經散治療血熱型月經不調者療效確切[14-15]。脾腎兩虛型核心組方為黨參、茯苓、川芎、當歸、黃芪、淫羊藿、熟地黃、鹽巴戟天、白術、鹽菟絲子。《景岳全書·婦人規》云：“調經之要，貴在補脾胃以滋血之源，養腎氣以安血之室。”處方以毓麟珠（《景岳全書》）健脾補腎益氣血。毓麟珠加減可改善腎虛型多囊卵巢綜合征的月經情況、促進排卵[16-17]。氣滯血瘀型核心組方為當歸、赤芍、川芎、生地黃、紅花、鴨腳艾、燀桃仁、益母草、雞血藤、牡丹皮、醋香附，組方以桃紅四物湯為基礎。此方始見于《醫宗金鑒》，是調血和氣的名方，對氣滯血瘀型月經后期具有良好治療效果[18]。肝郁脾虛型核心組方為：白術、當歸、茯苓、醋香附、川芎、黃芪、澤瀉、白芍、丹參，組方以當歸芍藥散為基礎。《金匱要略》記載：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”當歸芍藥散主治血虛肝郁、肝脾不調所致諸病，有研究認為其能作用于下丘腦-垂體系統，活化卵巢功能[19]，調控卵巢功能[20]。

3.3 治療思路 中醫古醫籍無記載多囊卵巢綜合征這一病名，將其主要歸屬于月經后期、崩漏、閉經、不孕等范疇。女子生理特點以月經為準，故首重調經，經調則無病。依據PCOS腎肝脾功能失常，氣血水失調，致痰瘀閉阻胞宮的病機特點，臨證緊扣病機，從腎肝脾論治，攻補兼施，調和氣血水。《傅青主女科》記載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”腎脾常以氣虛為主，則經血化生匱乏，痰濕內生；“女子以肝為先天”，肝藏血調血，喜條達，肝郁易致血瘀血熱。腎肝脾功能失調，以致氣血水失和，虛實夾雜，經血來源匱乏或胞脈阻滯，胞宮不能按時滿溢。故用藥圍繞腎肝脾，從虛立論，兼以祛邪，以調和氣血水。使經水按時而至，則胞宮可行月經和種子育胎的功能。

綜上，張玉珍教授臨證診治PCOS所致月經后期者，從腎肝脾立論，兼顧氣血水，將其辨證分型為腎虛肝郁、脾虛痰濕、肝經郁火、脾腎兩虛、氣滯血瘀、肝郁脾虛6型。本研究展示了張教授治療多囊卵巢綜合征所致月經后期者的辨證分型及各個證型的處方用藥，用藥以補腎健脾疏肝為主，輔助以化濕、清熱、活血，體現了“從肝脾腎論治，攻補兼施，調和氣血水”的用藥特點。