基于PDCA循環管理的病案首頁數據質控實踐

鐘素冰 趙玉玲 蘇世彪 黃世慶 陳雪瓊 葉鎮宇 傅劍梅

【摘 要】目的：探討PDCA循環管理病案首頁信息質量的應用效果。方法 ： 隨機抽取2018年7-12月和2016年7-12月住院患者病案首頁各630份，對比兩組的病案首頁信息質量。結果：實驗組的病案首頁缺陷率（2.07%）明顯低于對照組（37.62%）（P<0.05）。結論： 應用 PDCA循環管理病案首頁能有效降低首頁缺陷，提升病案信息質量，具有良好的應用價值。

【關鍵詞】 PDCA循環管理; 病案首頁 ;質量提升

【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）11--01

PDCA循環又叫質量環，是全面質量管理必須遵循的科學程序，通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環中得到提高[1]。住院病案首頁是患者住院信息的高渡濃縮，病案首頁的填寫質量直接影響著醫療信息的真實性，也客觀反映出醫療質量和管理水平的高低，同時也是醫療保險付款的依據[2]。某院自2013年使用新版病案首頁以來，由于臨床醫生對新版首頁新增項目不熟悉以及填寫習慣改變了等因素，導致首頁內容存在不少缺陷。針對首頁質量問題，于2017年6月對病案首頁實施PDCA循環管理，其信息質量明顯提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某院2018年7-12月應用PDCA循環模式整理的病案首頁資料的630例作為實驗組，同時隨機抽取2016年7-12月傳統模式管理的630例病案首頁資料作為對照組，某院共21個科室，每個科室每月抽取5份出院病案，所有病案資料均完整，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

2017年下半年開始我院將PDCA循環法運用到病案首頁信息管理中，嚴格按照PDCA循環法的4個階段對病案首頁信息進行全程、全面、有效的監控管理。把“持續質量改進”的理念貫徹到底[3]。

2 PDCA循環應用實施

2.1 計劃階段

（1）現狀及問題。通過分析對照組病案發現，缺陷主要有：①病人基本情況錯填或漏填;②主要診斷選擇不正確;③其他診斷填寫不規范;④損傷、中毒外因不明確或漏填;⑤入院病情選擇錯誤;⑥病例分型錯選;⑦手術及操作漏填;⑧手術切口選擇錯誤;⑨患者離院情況錯填漏填;⑩疾病及手術ICD編碼錯誤（見表1）。問題原因主要是：①臨床醫生 對病案首頁信息的質量和重要性認識不足，病案首頁填寫敷衍應對，書寫內容不夠全面，科室管理者對病案管理工作不夠重視，沒有認真細看就草草簽名，首頁錯漏信息沒有及時更正;②病案編碼人員臨床知識欠缺，導致疾病編碼不準確，病案錄入時審核把關不夠細致，專業素質有待提高;③醫院HIS系統醫生工作站未夠完善，首頁填寫中缺乏信息自動關聯項，缺少邏輯錯誤排除的能力;④病案管理制度執行力度不夠，責罰不嚴。

（2）確定目標。按照國家衛計委《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》的文件要求，住院病案首頁應當客觀、真實、及時、規范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息，確保病案首頁數據質量。

（3）制定措施。根據我院的實際情況制定并完善病案首頁信息管理的相關制度，規范管理流程，成立各級病案管理組織機構，明確其職責。

2.2 執行階段

根據計劃階段所制定的措施和目標逐步執行。

（1）加強和完善病案管理：建立病案首頁質量控制組織，各臨床科室必須明確各人職責，提高對病案首頁質量管理的重要性認識，根據省衛計委的《住院病案首頁數據質量評分標準》制定表格，由病案錄入人員對每份出院病案首頁進行質控，并給予一定的獎罰;

（2）加強與建立和臨床溝通管理機制：醫院從各個方面來加強各級醫師相關專業知識的學習，對病案首頁填寫要求進行規范指導和長期督導，將《新版住院病案首頁填寫說明》以及首頁填寫主要診斷選擇等學習課件掛在醫院內網，供各臨床科室下載學習。并定期舉辦學習班，對病案首頁規范填寫的要求、主要診斷及主要手術的選擇原則等對全院臨床醫生進行培訓，對于重點易出錯或常出錯的問題病案管理人員直接到科室同醫生們進行溝通指正，特別是對主要診斷的選擇問題，務求同醫師們意見一致，最大限度減少病案首頁中的錯誤;

（3）提升病案管理人員專業技術水平：病案管理人員定期進行相關的專業知識學習，每人都必須熟悉病案首頁信息質量管理，編碼人員要求考取國際疾病分類技能認證證書，熟練、正確編碼;

（4）完善病案首頁信息導入：完善醫院信息管理（HIS）系統，設置首頁必填項管理，通過設置必填項提示，減少病案首頁錯漏缺陷情況的發生，提高病案首頁填寫準確性和完整性;

（5）病案管理責任明確：從病案歸檔前填寫、質控，到病案歸檔后錄入、質控、上報，明確每位責任人的具體負責內容，病案室質控人員定期向臨床醫師反饋首頁的書寫情況，并提出實用性的建議。

2.3 檢查階段

根據計劃階段和執行階段對病案質量管理的實施情況進行檢查。

（1）完善病案首頁信息檢查機制：首頁填寫程序中設定對部分容易出錯或漏填項目進行自動檢查和邏輯檢查，對此部分病歷加強審核，由病案錄入人員對每份歸檔病案首頁進行核查，將錯誤信息整理成表格，反饋給醫生并提出修正意見;

（2）加強病案質量管理：提高病案管理質控意識，建立科室自查自糾，病案室、醫務科終審核查的院科兩級質控機制。臨床科室重視首頁填寫，充分發揮三級醫師查房作用，指導資歷淺的醫師正確填寫病案首頁，最大限度減少主要診斷和手術等相關項的填寫錯誤，最后由醫務辦質控小組對各科室終末質量進行抽查，將發現的病案質量錯誤信息傳達給各科室醫生進行整改及根據相關規章制度進行處理。對病案首頁進行全過程的質量控制，保證信息上報質量。

2.4 處理階段

根據檢查結果總結經驗，進行改進，鞏固成績的同時，找出不足，進入下一個循環。

（1）獎懲并舉：每月將病案首頁的錯誤率進行公布，并將病案首頁填寫錯誤率較多的科室在病案管理委會上進行通報，病案室和醫務科每月對病案首頁填報缺失情況進行考核，并將考核結果與科室績效掛鉤[4]。

（2）建立質量反饋機制：病案室質控人員每月將病案首頁缺陷信息整理成表格反饋給科室，同時也反饋醫務科，對普遍存在的共性問題進行綜合分析，查找原因，提出整改措施及目標，并作為新問題轉入下一個循環。

3 結果

經過PDCA循環管理后，病案首頁質量明顯提升，有些缺陷已經消失，還剩下的幾項缺陷將進行重點整改，并尋找新的可優化之處以進入下一個PDCA循環。 實驗組的病案首頁缺陷率為 2.07% ，明顯低于對照組的 37.62% （P<0.05）。

4 討論

PDCA作為不間斷的質量管理過程，絕不可能通過一次循環一蹴而就[5]。只有通過不斷的精細化的持續推進才能提升病案首頁質量，病案首頁數據才能更好地服務于醫院的管理、臨床和科研工作，對醫院健康長效發展具有積極的推進作用。

參考文獻

劉小雅.PDCA循環提升病案首頁信息質量[J].中國病案，2014，15（5）：12-13.

全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M]北京：人民衛生出版社，2010：437

馬麗平.關于醫院評審工作的思考[J].中華醫院管理，2012，28（11）：801-803.

明星辰，方孝梅，明星.PDCA循環提升病案首頁信息的應用實踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.

夏志宏.PDCA循環法在醫療質量管理中的運用與體會[J].中國衛生事業管理，2004，20（4）：209-210.