老年急性膽囊炎經不同時機腹腔鏡膽囊切除術治療的臨床療效觀察

李泉 張程鵬

(渭南市婦幼保健院急診科，陜西 渭南 714000)

急性膽囊炎好發于老年人，主要因老年患者免疫力低下，加之多數老年人存在飲食不規律、過度勞累、膽囊結石等原因導致膽囊炎患病率不斷上升[1]。開腹手術是治療急性膽囊炎的主要方式，但該術式有創傷較大、出血量多，對機體損傷大，且術后恢復慢等缺點。近年來，腹腔鏡技術在外科手術治療中得到廣泛應用，該術式具有創傷小、出血量少、術后恢復快及安全性高等優點，在老年急性膽囊切除術中得到廣泛開展[2]。目前臨床對于腹腔鏡膽囊切除術選擇最佳手術時機尚無統一標準。本文主要探討老年急性膽囊炎患者實施不同時機腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2017年12月期間收治的老年急性膽囊炎患者60例。按手術時機的不同將所有入選病例分為研究組與對照組，各30例 。研究組男16例，女14例，年齡61～80歲，平均(70.3±4.5)歲，發病至入院時間3～42 h，平均(21.5±3.6) h；合并癥：原發性高血壓11例，糖尿病7例，冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病4例；對照組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均(69.5±4.2)歲，發病至入院時間2～44 h，平均(22.0±3.0) h；合并癥：原發性高血壓10例，糖尿病5例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例。納入患者均符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南2011版》[3]中有關急性膽囊炎的相關診斷標準，經上腹部B超、CT檢查確診，臨床癥狀表現為右上腹陣發性絞痛、發熱、惡心、喛氣等，發病48 h內入院，無腹腔鏡手術史及手術禁忌癥。已排除膽總管或肝內外膽管有結石者、合并嚴重肝腎功能障礙者、無癥狀膽囊結石或急性化膿性梗阻性膽管炎者、有凝血功能障礙者、臨床資料不全或治療依從性較差者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術，術前給予常規治療。手術操作方式如下：取患者平臥位，給予患者氣管插管全麻，手術部位行常規消毒鋪巾后，采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術，建立人工氣腹，氣腹壓力設置為1.3～2.0 kPa。于臍下1 cm處做1 cm大小的橫切口為A孔，以此孔作為觀察孔，于劍突下方約2 cm處做1 cm切口為B孔，此孔為主操作孔，于右肋下取C孔和D孔，通過該兩孔置入腹腔鏡器械和無創傷牽引鉗。保持患者頭高腳低15°，將膽囊及周圍粘連的組織結構分離，若膽囊壓力過大，應先進行膽囊減壓。對于膽囊三角的各解剖結構應準確辨認，以防止發生誤傷，鋏閉膽囊管，膽囊動脈結扎，將病變膽囊切除。若患者存在膽道損傷、廣泛性粘連導致解剖不清及術中止血困難應及時中途轉開腹手術治療。研究組患者于發病72 h內進行手術治療，對照組患者于發病72～96 h內進行手術治療。術后兩組均給予抗生素以預防發生感染。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及術中中轉開腹情況；記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 研究組術中出血差為(58.25±8.41) mL，顯著少于對照組的(76.16±11.26) mL；研究組手術時間為(51.42±6.69) mL，顯著短于對照組的(72.75±10.37) min，差異均有統計學意義(t=6.980、9.467，P<0.01)。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 研究組胃腸功能恢復時間、下床活動時間明顯早于對照組，且住院時間顯著短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.3 兩組中轉開腹情況比較 研究組術中因上腹廣泛粘連中轉開腹0例、膽道損傷中轉開腹0例、術中止血困難導致中轉開腹1例(3.33%)，中轉開腹率3.33%；對照組術中因上腹廣泛粘連中轉開腹4例(13.33%)、膽道損傷中轉開腹2例(6.67%)、術中止血困難導致中轉開腹1例(3.33%)，中轉開腹率23.33%。研究組明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較 術后，研究組切口感染1例(3.33%)，膽道損傷0例，膽管炎1例(3.33%)，膽瘺0例，并發癥發生率6.67%；對照組切口感染3例(10.00%)，膽道損傷2例(6.67%)，膽管炎2例(6.67%)，膽瘺2例(6.67%)，并發癥發生率26.67%。研究組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

以往臨床針對急性膽囊炎多采取開腹手術治療，但因老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等全身多系統疾病，術后易發生并發癥，因而對開復術的耐受性較差[4]。腹腔鏡膽囊切除術具有切口小、出血量少、術后恢復快等優點，但對于手術時機的選擇還存在一定的爭議[5-6]。有研究[7]指出，針對急性膽囊炎患者發病后72 h內實施膽囊切除術治療效果最佳。本研究結果顯示，延期手術的對照組中轉開腹率(23.33%)顯著高于早期手術的研究組(3.33%)，其原因多為上腹廣泛粘連而導致腹腔鏡難以分離。

本研究結果顯示，研究組術中出血量顯著少于對照組，且手術時間顯著短于對照組(P<0.05)，這與報道的結論相符[8]。分析原因主要為延期手術患者病情加重，導致術中操作難度加大，使手術時間延長，術中增血量增加。本研究還結果顯示，研究組并發癥發生率(6.67%)明顯低于對照組(30.00%)，提示早期手術對并發癥的發生具有控制作用，患者病情加重后更易出現術后并發癥。本研究結果顯示，研究組術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，提示早期手術使患者病情得到控制，有利于促進患者術后康復，并減少住院時間[9]。因老年患者年齡較大，對手術可能不耐受或存在手術禁忌癥，因此無論如何選擇手術時機，應根據患者的具體情況制定治療方案。同時，為確保手術安全性，若患者術中出現膽道損傷、術中難以止血及腹部粘連的情況應及時中轉開腹[10]。

因本研究樣本量少，未觀察患者遠期預后，因此還應對結果進一步研究。