無管化經皮腎鏡與組合式輸尿管軟鏡治療腎結石對比觀察

周青 陳耀武 舒暢 朱云海 楊波 孟軍 湯曉暉

(上海市第一人民醫院寶山分院泌尿外科，上海 200940)

傳統腎結石治療方法多采用開放式手術，該術式創傷大，應用受到限制[1]。隨著近年來微創技術的發展，腎結石患者可選擇的治療手段多樣，如輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡取石術等。一般而言，體外沖擊波碎石術是腎結石治療首選，但該術式受到輸尿管狹窄、結石大小的影響，效果也不確定。PCNL對于直徑較大的結石效果理想，但因術中需建立人工通道，易引起腎實質、腎血管撕裂，安全性備受爭議。FURL因術中無需建立人工通道，術中創傷性更小，安全性較理想，但將該術式用于腎結石是否能夠理想效果尚有爭議[2-3]。本文主要在對比分析不同碎石術治療腎結石的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月至2018年4月收治的120例腎結石患者隨機分為對照組與研究組，各60例。對照組男40例，女20例；年齡18～79歲，平均年齡(48.17±11.12)歲。研究組男42例，女18例；年齡18～80歲，平均年齡(48.21±11.09)歲。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經泌尿彩超與CT檢查證實為腎結石者；(3)經藥物排石效果不佳者；(4)經體外沖擊波碎石術治療效果不佳者；(5)符合手術實施指征者；(6)結石直徑<20 mm。排除標準：(1)伴心、肝、腎、肺等臟器組織功能嚴重衰竭或不全者；(2)伴不同程度尿路梗阻者；(3)尿常規檢查有陽性者；(4)泌尿系統畸形者；(5)哺乳期或妊娠期患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究組無管化PCNL：術中取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，將膀胱鏡插入，找到輸尿管口，將斑馬導絲插入，使用F7輸尿管導管在斑馬導絲引導下插入。將膀胱鏡退出后使用膠布固定輸尿管導管與Foley導尿管。B超確認結石位置，確定目標穿刺腎盞，遵循寧淺勿深原則，穿刺成功后將導絲插入穿刺針內，皮膚擴張后留置導絲，退出穿刺針鞘后擴張。自F8擴張至F16，后置入輸尿管鏡仔細探查，在找到結石后退出輸尿管鏡，繼續使用擴張器擴張至F22～F24，金屬鞘保留。成功建立皮腎通道后置入Wolf腎鏡，找到結石后使用超聲碎石桿粉碎結石并將結石碎片吸出，若有較大結石無法吸出則使用異物鉗鉗出。手術應保證在清晰操作視野下進行，避免術中過大的灌注壓力，找到腎盞口，將斑馬導絲插入，沿導絲置入F5雙J管1根，后將腎鏡鏡鞘退出，壓迫止血縫合，結束手術。對照組 M-FURL：氣管插管全麻后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，經尿道將輸尿管硬鏡插入，探查膀胱后拔除雙J管。插入輸尿管硬鏡，探查無異常后置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸尿管軟鏡輸送鞘將軟鏡送入腎俞，仔細對腎臟集合系統探查后，找到結石位置，啟動鈥激光儀器，連接鈥激光光線設備，根據患者具體情況調光線設備總能量，同時調整輸尿管軟鏡與光纖設備角度，碎石后自外向內將結石逐一擊碎，保證碎石呈粉末化，碎石結束后使用沖洗液沖出粉末碎石。人工注水控制灌注壓，確認結石無殘留后手術結束，術后應常規放置F5雙J管1根，并在術后2～3周觀察患者情況拔除雙J管。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：包括碎石時間、手術時間、術后住院時間；(2)結石清除情況、并發癥：術后隨訪3個月，記錄結石一次性清除率、術后3個月清除率、術后泌尿系統感染率；(3)疼痛情況：分別于術前、術后1 d、術后7 d，使用疼痛感視覺模擬評分量表(VAS)評價[4]：0分為無痛，10分無法忍受的劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 研究組碎石時間、手術時間短于對照組，住院天數較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組清除率、術后并發癥發生率比較 研究組一次性結石清除53例(88.33%)，術后3個月結石清除56例(93.33%)，泌尿系統感染1例(1.67%)；對照組一次性結石清除53例(88.33%)，術后3個月結石清除55例(91.67%)，泌尿系統感染2例(3.33%)。兩組一次性結石清除率，術后3個月結石清除率、術后泌尿系統感染率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術各時點VAS評分比較 術后各時點，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術各時點VAS評分比較分，N=60]

3 討 論

隨著微創技術的發展，輸尿管軟鏡碎石術作為一種微創技術被用于腎結石的治療，因其術中所用的膀胱鏡可直接探查結石，加之輸尿管軟鏡是經自然通道碎石，故該術式的開展有著創傷小、可以反復開展的優點，被認為是小直徑腎結石患者首選術式[5]。

本研究結果顯示，研究組碎石時間、手術時間均較對照組短，說明無管化PCNL治療腎結石所需時間更短。這可能是因為，無管化經皮腎鏡穿刺通道為24F穿刺通道，屬于標準腎鏡，術中適量的沖洗與灌注壓，可保證操作視野清晰度[6]。此外，研究組住院時間較對照組時間更長，對照組患者術后恢復更快?？紤]是因為無管化PCNL是穿破腎實質到達伸展，是一種侵入性操作，穿刺的深度與角度均會對腎臟造成不同程度的損傷，引發出血，故患者術后疼痛感強，術后需留院觀察一段時間，從而延長住院時間[7-9]。本文結果還顯示，兩組結石一次性清除率與術后3個月清除率比較未見差異，提示結石患者無論接受無管化經皮腎鏡或組合式輸尿管軟鏡治療術后結石清除率均理想。無管化經皮腎鏡取石術采用的是新一代碎石清石系統，系統自帶負壓可粉碎結石并將其清除體外[10-11]。本研究中納入患者結石均<20 mm，實施輸尿管軟鏡碎石術并不會出現結石碎片沉積的情況，故排出情況也較理想[12]。此外，觀察兩組患者疼痛情況發現，經輸尿管軟鏡治療術后疼痛感較無管化經皮腎鏡輕微，這可能與無管化經皮腎鏡術中需要作人工通道有關，患者術中受到創傷性較大，故術后疼痛感明顯。而觀察術后并發癥發現，對照組術后泌尿系感染率高于研究組，提示無管化經皮腎鏡治療腎結石可有效降低術后感染率，提高手術安全性。

綜上所述，無管化經皮腎鏡與組合式輸尿管軟鏡用于腎結石的治療各有其優缺點，臨床醫師可根據患者實際情況選擇最佳術式。