腹腔鏡聯合GnRHa對不同程度子宮內膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響

武明娟 陳燕榮 車海沙 范婧

(1.無錫市婦幼保健院婦產科，江蘇 無錫 214000；2.航天無錫療養院婦產科，江蘇 無錫 214000；3.無錫市婦幼保健院生殖中心，江蘇 無錫 214000)

子宮內膜異位癥是指子宮腔外有活性內膜組織種植的一種常見婦科疾病，輕者常伴不同程度疼痛，重者可誘發不孕[1]。腹腔鏡保守手術便作為子宮內膜異位癥診治金標準，通常術后還需聯合激素治療，以提高治療效果[2]。本文主要分析腹腔鏡聯合Gn-RHa對不同程度子宮內膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月至2018年10月收治的子宮內膜異位癥性不孕患者100例為研究對象，參照子宮內膜異位癥腹腔鏡診斷RASF評分標準[3]進行臨床分期，將全部納入的100例患者根據其子宮內膜異位癥嚴重程度分為Ⅰ期組(24例)、Ⅱ期組(25例)、Ⅲ期組(27例)、Ⅳ期組(24例)。Ⅰ期組年齡20～42歲，平均年齡(30.12±4.65)歲；體質量41～79 kg；不孕年限1～10年，平均(5.12±2.11)年。Ⅱ期組年齡20～41歲，平均年齡(30.09±4.71)歲；體質量42～80 kg；不孕年限1～9年，平均(5.06±2.07)年。Ⅲ期組年齡21～42歲，平均年齡(31.01±4.99)歲；體質量40～81 kg；不孕年限1～11年，平均(5.24±2.11)年。Ⅳ期組年齡20～41歲，平均年齡(30.96±4.87)歲；體質量43～82 kg；不孕年限1～10年，平均(5.31±2.09)年。納入標準：(1)全部患者均符合《子宮內膜異位癥診治指南》[4]中子宮內膜異位癥相關診斷標準，并于我院接受腹腔鏡檢查確診，患者均伴不孕。(2)患者均接受腹腔鏡手術，并在術中使用美藍通液檢測是否存在輸卵管堵塞；(3)配偶精液檢查結果顯示為正常。排除標準：(1)因其他原因導致的不孕者；(2)合并生殖系統腫瘤疾病者或既往接受化療者；(3)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；(4)語言障礙、溝通障礙嚴重影響研究順利進行者；(5)心理疾病或精神障礙者。四組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 全部患者均接受腹腔鏡聯合GnRHa治療。(1)腹腔鏡手術：排除手術禁忌后，于患者月經干凈第3～7天實施手術，術中麻醉方式為全身麻醉，手術方式為宮腔鏡-腹腔鏡檢查與輸卵管通液術。首先經宮腔鏡檢查患者宮腔內病變情況，排除病變后宮腔內置管，并準備美藍通液。使用腹部標準三孔法穿刺后置入Trocar，患者頭低足高，形成氣腹后先在腹腔鏡下對盆腔進行全面探查，在清楚顯示盆底腹膜及雙側附件是否有異位后，對異位病灶使用30～35W的電凝功率實施電凝燒灼，直到肉眼不可見異位病灶，將肉眼可見輸卵管粘連及盆腔粘連分離，后使用美藍通液試驗對輸卵管的通暢度仔細檢查，檢查結束后使用2 000 mL生理鹽水對盆腔進行沖洗。(2)術后GnRHa應用：術后第1次經期第1～3 d內給予患者注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(GnRHa)(北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809)3.75 mg/次，皮下注射，每28 d注射1次，注射期間定期監測患者相關激素水平及子宮大小，根據其變化情況隨后結合患者RAFS分期決定總注射次數，共3～6次不等。治療結束后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 (1)疼痛感：術前、術后第1個月、第3個月、第6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)評估并比較四組疼痛感緩解情況，分值越高提示患者疼痛感越嚴重。(2)妊娠率：術后隨訪12個月，分別記錄并對比四組患者隨訪1個月、3個月、6個月、12個月累計妊娠率。(3)復發率：隨訪3個月、6個月、12個月，記錄并對比四組復發率，患者痛經復發，且相關癥狀符合《子宮內膜異位癥診治指南》[7]相關標準，并經腹腔鏡檢查發現異位病灶則視為復發。

2 結 果

2.1 VAS評分 術前，四組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后各時點，各組VAS評分較術前均呈下降趨勢，且Ⅰ期組下降幅度最高，其次為Ⅱ期組、Ⅲ期組，Ⅳ期組下降幅度最小，各組組間、時點、組間·時點差異均有統計學意義(F組間=3.004、F時點=162.176、F組間·時點=25.927，P<0.05)。見表1。

表1 手術前后各時點VAS評分變化情況比較分]

2.2 妊娠率 四組累計妊娠率比較，Ⅳ期組最低，其次為Ⅲ期組、Ⅱ期組，Ⅰ期組最高，除隨訪第1個月妊娠率外，其他時點組間差異均有統計學意義(χ2=8.182、10.973、12.057，P<0.05)。見表2。

表2 隨訪各時點妊娠率比較[n(%)]

2.3 復發率 四組累計復發率比較，Ⅳ期組最高，其次為Ⅲ期組、Ⅱ期組，Ⅰ期組最低，除隨訪第3個月外，其他時點組間差異均有統計學意義(χ2=14.380、18.514，P<0.05)。見表3 。

表3 術后各時點復發率比較[n(%)]

2.4 不良反應 四組患者治療期間均未見相關不良反應發生。

3 討 論

目前治療子宮內膜異位癥性不孕手段包括藥物、手術等，前者主要包括GnRHa，后者則以腹腔鏡為主，但因二者單獨應用的效果均不及聯合應用理想，故腹腔鏡術后用藥目前已成為子宮內膜異位癥性不孕的首選方案[5]。腹腔鏡手術能夠在術中對疾病明確診斷，除能夠將卵巢巧克力囊腫與腺肌瘤剝除外，還能松解輸卵管、卵巢周圍粘連，電凝處理微小病灶，幫助盆腔正常解剖恢復，并在術中使用大量氯化鈉沖洗液反復沖洗盆腔，使得腹腔液內前列腺素濃度降低，腹腔內環境改善后，卵泡的生長、卵巢的排卵功能、輸卵管功能均可得到明顯改善，達到提高患者妊娠率的目的[6-7]。藥物首選GnRHa是因為GnRHa應用后能夠改善患者盆腹腔微環境，使得異位內膜細胞內白細胞介素水平降低，并上調整合素αVβ3的表達，加速利于胚胎著床基因的分泌；其次，GnRHa的應用還能對管腔內子宮內膜異位病灶產生抑制，使得輸卵管輸送功能及順應性改善；同時，藥物還能夠降低患者盆腹膜旁分泌活性，使得盆腹腔微環境改善，幫助子宮內膜容受性提高，從而提高妊娠率[8-9]。

本研究結果顯示，常規的腹腔鏡聯合GnRHa用于較嚴重的子宮內膜異位癥性不孕患者效果不佳，究其原因為中重度患者盆腔粘連情況較輕度患者嚴重，其不孕情況多因盆腹腔正常解剖結構改變導致，患者病灶面積大，子宮內膜容受性受到更為嚴重影響，加之多數患者因病情影響可能存在輸卵管不通等情況，此時若單純為患者開展常規腹腔鏡手術聯合GnRHa治療并不能獲得理想效果[10]。本結果還顯示，常規腹腔鏡+GnRHa方案更適用于病情在Ⅰ～Ⅱ期的患者，在未來子宮內膜異位癥性不孕的治療中，還需根據患者腹腔鏡術中病情嚴重程度分期為其制定具有針對性且合理的治療方案，以提高術后妊娠率，減少復發。

綜上所述，腹腔鏡聯合GnRHa方案更適用于Ⅰ～Ⅱ期的子宮內膜異位癥性不孕患者，對于病情在Ⅲ～Ⅳ期的患者，還應結合其腹腔鏡術中病情分期情況制定更為合理有效的治療方案，以提高妊娠率，減少復發。