醫(yī)保新變化

董忱

醫(yī)保待遇關(guān)乎到每一個(gè)人的利益，所以關(guān)于醫(yī)保的每一項(xiàng)政策都會(huì)備受大家關(guān)注。

近日，國家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），醫(yī)保又迎來了不少新變化，其中，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高至60%，這個(gè)消息對(duì)于參保的老百姓來說，著實(shí)是一件值得開心的事，除提高待遇外還有多項(xiàng)改革也在快步實(shí)施中。

大病和慢性病患者報(bào)銷更多

在今年的全國“兩會(huì)”上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示：要降低大病保險(xiǎn)起付線，提升大病保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在近14億人都進(jìn)入大病保險(xiǎn)了，要讓更多的人、上千萬的人能夠直接受益，因?yàn)槲覀冞@個(gè)大病保險(xiǎn)是有倍數(shù)效應(yīng)的。醫(yī)保雖然覆蓋全民，但水平不高。農(nóng)民人均年收入不到1.5萬，遇到大病靠自己扛是很難的。政府和社會(huì)要共同出力，緩解這個(gè)民生之痛。

“年齡大了，各種慢性病纏身，每年除醫(yī)保卡報(bào)銷的部分外，花在看病吃藥上的費(fèi)用真不是小數(shù)目，現(xiàn)在國家增加財(cái)政補(bǔ)助，讓我們這些慢性病患者減輕了負(fù)擔(dān)，是個(gè)利好消息。”濟(jì)南退休職工王先生告訴記者，自己和老伴都70多歲了，患有高血壓、冠心病，老伴還有糖尿病，長年吃藥，二人雖然都辦理了門規(guī)，但實(shí)際每年需要自掏腰包的藥費(fèi)仍然不少。

近日，隨著《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》下發(fā)，醫(yī)保又迎來了不少新變化，像王先生一樣眾多慢性病患者將能享受到更多的報(bào)銷比例。

最新醫(yī)保政策對(duì)于大病和慢性病患者來說，隨著報(bào)銷比例的增加，自費(fèi)數(shù)額會(huì)明顯減少。《通知》明確，新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力，即大病保險(xiǎn)在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)同步新增30元，達(dá)到每人每年250元。

“新增籌資一方面用于鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，建立健全居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。另一方面，將用于提高大病保險(xiǎn)保障功能。”國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，降低并統(tǒng)一起付線，原則上按上一年底居民人均可支配收入的50%確定;政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%;對(duì)貧困人口加大支付傾斜力度，在起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的基礎(chǔ)上全面取消封頂線。

據(jù)悉，目前我國大病保險(xiǎn)覆蓋10.25億人，報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高約13個(gè)百分點(diǎn)。今年將繼續(xù)加大力度，降低起付線，提高報(bào)銷比例，將能報(bào)銷更多大病費(fèi)用，更大程度上減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，減少因病致貧返貧的現(xiàn)象。

近年來，家中一人得大病，拖垮一家人的新聞時(shí)常出現(xiàn)在媒體報(bào)道中，這種現(xiàn)象尤其在農(nóng)村貧困家庭中最為普遍。2018年菏澤一位48歲的村民因腎臟移植手術(shù)的高額醫(yī)藥費(fèi)陷入困境，最后將唯一一套房屋賣了，還要四處借款，面對(duì)媒體痛哭流涕的場面至今還清楚地留在大家的記憶中，類似的例子還有很多。

“對(duì)于大多數(shù)患者來說，得了癌癥就需要到省級(jí)大醫(yī)院，甚至到北京找專家治療，原先報(bào)銷比例為50%，也有一些營養(yǎng)藥、高價(jià)藥不在報(bào)銷比例之內(nèi)，實(shí)際報(bào)銷比例并不高。一年30萬的醫(yī)療費(fèi)可報(bào)10萬左右，自己還得花20萬左右。有多少農(nóng)民能有20多萬元錢。”淄博醫(yī)保辦的工作人員說，看不起病的患者中農(nóng)民占大多數(shù)，每年都有因看不起病放棄治療的部分患者，現(xiàn)在的醫(yī)保新政策將減少這種情況的發(fā)生，對(duì)貧困家庭來說是件好事情。

對(duì)貧困人口來說，今年基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度將加強(qiáng)綜合保障，提高保障能力。2018年醫(yī)療救助惠及1.2億人次，支出資金399.7億元。按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018—2020年）》要求，著力解決“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，確保貧困群眾應(yīng)保盡保，建立防范和化解因病致貧、因貧返貧的長效機(jī)制。

此外，《通知》還明確解決流動(dòng)貧困人口斷保漏保問題。為確保貧困人口應(yīng)保盡保，強(qiáng)化部門信息共享，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，著力解決流動(dòng)貧困人口斷保、漏保問題。要聚焦深度貧困地區(qū)、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，用好中央財(cái)政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補(bǔ)助資金，提升資金使用效益，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。要嚴(yán)格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，不盲目提高標(biāo)準(zhǔn)、吊高胃口，準(zhǔn)確掌握各類兜底保障形式，結(jié)合待遇調(diào)整和新增資金投入，平穩(wěn)納入現(xiàn)行制度框架，防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。

基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助三項(xiàng)制度有效銜接，形成綜合保障鏈條。據(jù)統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村貧困人口參保率達(dá)到99.8%，經(jīng)三項(xiàng)制度綜合保障后醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例超過80%。

城鄉(xiāng)醫(yī)保年底并軌

多年來，農(nóng)村的醫(yī)療水平比較差，生病后大家多半都不會(huì)想著去醫(yī)院治療，只要身體能夠扛過去，那就一直堅(jiān)持著，實(shí)在是忍不住了才會(huì)選擇來到醫(yī)院就診。鄉(xiāng)村的門診治療手段不高，很多大病都會(huì)當(dāng)成感冒發(fā)燒治療，這樣一來大病的病發(fā)率更高。但得了大病之后，農(nóng)民就算想要治療也看不起，在這種情況下，有些人會(huì)選擇放棄治療，不然耗光積蓄也只是杯水車薪。

正是在這樣的背景下，在2008年推出了新農(nóng)合，旨在解決農(nóng)民的看病貴問題。治療各種疾病都能夠享受著報(bào)銷的好處，減輕了大家的看病花費(fèi)，就算是遇到大病也能夠安然對(duì)待。只是在新農(nóng)合開展的11年中，費(fèi)用卻在一直上漲，農(nóng)民的繳費(fèi)壓力在逐年增加，很多貧困家庭壓力不小。

一些農(nóng)民看到繳費(fèi)在增加，新農(nóng)合報(bào)銷又較低，遇上大病需要住院時(shí)自費(fèi)金額仍然不少，所以少部分農(nóng)民選擇放棄繳費(fèi)。現(xiàn)在，終于迎來了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新政策，《通知》中明確表示，年底前城鄉(xiāng)醫(yī)保將實(shí)現(xiàn)并軌，也就是說，農(nóng)民也能享受城鎮(zhèn)的醫(yī)保福利，在異地治療的時(shí)候可以即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。農(nóng)民工在就醫(yī)的時(shí)候可以直接就近選擇，不需要再回到老家醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

“前幾年就聽說城鄉(xiāng)醫(yī)保要整合統(tǒng)一的消息，現(xiàn)在真的實(shí)現(xiàn)了，對(duì)于我們農(nóng)民來說是大好消息，這樣我們保障增加了，心里踏實(shí)了，干活也更有力氣了，心里也有底氣了。”在濟(jì)南打工干建筑的四川籍農(nóng)民工小李高興地說。

而另一位河南籍農(nóng)民工也很興奮地說，“我們可以像城里人一樣享受醫(yī)保待遇，而且關(guān)鍵是我在外地打工看個(gè)病拿個(gè)藥都能直接報(bào)銷了，以后就醫(yī)的時(shí)候可以直接就近選擇，不需要再回到老家醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，這樣太方便了。”

此次印發(fā)的《通知》還明確，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要于2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過渡。

制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保;完善新生兒、兒童、學(xué)生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費(fèi)辦法，避免重復(fù)參保;已有其他醫(yī)療保障制度安排的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍;妥善處理特殊問題、特殊政策，做好制度統(tǒng)一前后政策銜接，穩(wěn)定待遇預(yù)期，防止泛福利化傾向。

總的來說，在《通知》中，不單只提到了醫(yī)保待遇再提升，還明確了在未來要確保籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄等地方改革的進(jìn)行，將使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加完善，這對(duì)于普通人民群眾來說，無疑是一件好事。

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，也是打破城鄉(xiāng)居民待遇差別的重要一步。按照要求，各地要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。

記者查閱資料發(fā)現(xiàn)，我國已有24個(gè)省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，其余7個(gè)省份城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍是并軌運(yùn)行。通知重點(diǎn)針對(duì)兩項(xiàng)制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，明確要求加快整合力度，于2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行向統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度過渡。

其實(shí)，山東早在2018年就率先建立起了全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)施全民參保登記，全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，社會(huì)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。

“看病報(bào)銷，不再分‘城里人、鄉(xiāng)下人，太好了。”德州夏津的李大媽早已感受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來的實(shí)惠。過去，李大媽看個(gè)大病要到濟(jì)南會(huì)診，往往要先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，特別麻煩，有時(shí)轉(zhuǎn)診單當(dāng)天還開不出來，現(xiàn)在不一樣了，拿著診斷證明和社保卡就可以直接看病直接報(bào)銷了。

“多年的改革實(shí)踐證明，山東深化醫(yī)改重點(diǎn)明確、措施有力、成效顯著，用較少的投入取得了較高的健康績效，群眾獲得感、幸福感明顯增強(qiáng)。” 山東省醫(yī)療保障局局長張寧波表示，但是也要看到，當(dāng)前全省醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，深層次的體制機(jī)制問題逐步顯現(xiàn)，眾多“硬骨頭”任務(wù)廣泛觸及，城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療資源配置不均衡狀況尚未根本扭轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)的問題比較突出，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”統(tǒng)籌協(xié)同不夠、改革的整體性系統(tǒng)性協(xié)同性要求明顯增強(qiáng)。同時(shí)，黨中央、國務(wù)院相繼出臺(tái)了一系列政策文件，對(duì)深化醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)作出新部署、提出新任務(wù)。這些都迫切要求進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、加大改革力度，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)各方，推動(dòng)我省醫(yī)改向縱深發(fā)展。

地市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)買藥直接結(jié)算

實(shí)現(xiàn)更高層次的統(tǒng)籌，是醫(yī)保基金能夠在更大范圍內(nèi)發(fā)揮調(diào)劑作用，給參保居民更多報(bào)銷保障的一項(xiàng)政策。

按照《通知》關(guān)于“全面做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌”的要求，以實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支為重點(diǎn)，提出做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，即基金統(tǒng)收統(tǒng)支、政策制度統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，并鼓勵(lì)有條件地區(qū)探索省級(jí)統(tǒng)籌。

“越來越多的門診和藥店都將劃入地市統(tǒng)籌區(qū)，這樣市民買藥和看一些小病就會(huì)很方便，可以直接用醫(yī)保卡辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，也不需要等待。”淄博周村區(qū)醫(yī)保辦工作人員說，醫(yī)保卡看病將更加方便快捷。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，全面推動(dòng)地市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，做大做強(qiáng)基金“池子”，這將能提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，實(shí)行“省管縣”財(cái)政體制的地區(qū)，醫(yī)保部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)協(xié)同配合，完善撥付辦法。

在政策方面，國家醫(yī)保局要求，提升籌資、待遇等政策制度決策層次，確保地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，提高各類人群待遇公平性協(xié)調(diào)性。

管理方面，地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦管理服務(wù)流程，健全市、縣、街道經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按照要求推進(jìn)地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算。