米索前列醇與縮宮素聯合用藥對預防瘢痕子宮陰道分娩產后出血的效果分析

許曉琴

江西省贛州市南康區婦幼保健院產科，江西 贛州 341400

隨著二胎政策的逐漸放開，我國剖宮產率呈現出不斷增長趨勢，瘢痕子宮妊娠率也隨之提高。產后出血指的是胎兒娩出24h內，產婦出血量≥500mL的病癥。其作為嚴重產科并發癥之一，是導致產婦死亡的重要原因。臨床研究表明，宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷與凝血功能異常等均可引發產后出血，其中因宮縮乏力引發的產后出血高達70%[1]。而瘢痕子宮由于子宮肌收縮能力及纖維彈性差，再次妊娠產婦極易出現宮縮乏力，進而發生產后出血，故有必要提升子宮收縮力，減少子宮出血的發生[2]。目前，臨床多使用縮宮素對產后出血進行治療，可刺激平滑肌收縮，但單獨用藥療效欠佳[3]。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生類藥物，可強化子宮平滑肌的收縮效果，加快胎盤娩出，利于減少產后出血量[4]。為此，本研究進一步探討米索前列醇與縮宮素聯合用藥在預防瘢痕子宮陰道分娩產后出血中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年12月我院收治的41例瘢痕子宮經陰道分娩產婦臨床資料。依據用藥方法不同分為觀察組(米索前列醇+縮宮素聯合用藥，n=21例)與對照組(單用縮宮素，n=20例)。觀察組年齡22～39歲，平均(28.23±2.46)歲；孕周28～42周，平均(39.06±0.85)周；孕次2～5次，平均(3.02±0.45)次；產次2～4次，平均(2.45±0.31)次；新生兒體重1.5～4.1kg，平均(3.29±0.54)kg；新生兒評分7～9分，平均(8.96±0.03)分。對照組年齡21～38歲，平均(28.07±2.46)歲；孕周34～41周，平均(39.12±0.88)周；孕次2～6次，平均(3.09±0.51)次；產次2～4次，平均(2.51±0.34)次；新生兒體重2.6～4.1kg，平均(3.32±0.60)kg；新生兒評分8～9分，平均(8.97±0.02)分。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①入選者均為經產婦，妊娠間隔時間＞2年；②存在剖宮產既往史，切口在子宮下段且愈合良好，B超檢查提示子宮瘢痕位置肌層無斷裂與缺損，且符合陰道分娩指征；③無引產禁忌證。

(2)排除標準：①合并凝血功能異常、嚴重心肝腎重要臟器病變、子宮腫瘤、青光眼、哮喘、妊娠高血壓、生殖道畸形者；②對本研究藥物過敏；③非宮縮乏力導致的產后出血。

1.3 方法 在胎肩娩出后，對照組單用縮宮素治療，予以20U縮宮素注射液(深圳翰宇藥業股份有限公司，國藥準字H20053171)+0.9%氯化鈉注射液(江蘇神龍藥業股份有限公司，國藥準字H32024939)500mL靜脈滴注。觀察組使用縮宮素與米索前列醇聯合用藥治療，縮宮素用藥方法同對照組，另予以400μg米索前列醇(湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20073696)直腸給藥，確保深度在4～5cm之間。治療期間需對產婦生命體征以及陰道出血量進行嚴密觀察，一旦出血不止，則需要快速補充血容量，同時做好手術準備。

1.4 評價指標 ①記錄兩組產后出血發生率(將產后24h出血量≥500mL作為產后出血)，并對兩組產后出血量(可通過稱重法、容積法進行測量、計算)進行比較。②記錄兩組產婦產程。③記錄兩組腹瀉、惡心嘔吐以及皮膚過敏發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(χ－±S)表示，組間用非獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血 觀察組產后出血發生率為0%略低于對照組的5.00%(1/20)，但差異無統計學意義(χ2=0.001，P=0.980)；觀察組產后出血量為(178.58±65.39)mL低于對照組的(223.47±89.72)mL，差異有統計學意義(χ2=2.096，P=0.043)。

2.2 產程 觀察組第三產程短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 不良反應 兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

由于多次剖宮產將增加胎盤植入、兇險性前置胎盤、盆腔黏連等風險，瘢痕子宮產婦妊娠時需更為慎重地選擇分娩方式，以盡可能地減少機體損傷，維護母嬰安全。目前，相關研究已證實瘢痕妊娠產婦經陰道分娩的可行性以及有效性，不僅可規避遠期剖宮產并發癥的發生，還利于促進母體恢復[5]。然而，存在剖宮產既往史的患者，再次妊娠時，子宮瘢痕對增生結締組織的連接依賴程度大，有所修復的纖維瘢痕還會對子宮復舊能力帶來不利影響，導致子宮收縮能力降低，這會在一定程度上增加再次分娩時產婦子宮收縮乏力以及子宮破裂的風險，故需嚴格把握瘢痕子宮的陰道分娩指征[6]。

宮縮乏力是引發產后出血的重要原因，其主要表現為胎兒娩出之后的子宮體變軟、宮底位置高，少數可表現為第二產程延長以及產程緩慢，如若未能采取及時、有效的處理方法，可能導致產婦在短時間內出現失血性休克。而必要時，為維護產婦的生命安全，還需實施子宮切除手術，這不僅剝奪了產婦再次妊娠、分娩的機會，還會對其身心健康帶來較為嚴重的不良影響。故予以科學有效的預防干預措施，以盡可能規避分娩過程中產婦發生宮縮乏力，降低產后出血的發生率，維護患者生殖系統健康意義重大。

表1 兩組產程對比(χ－±S)Tab 1 Comparison of labor stages between the two groups(χ－±S)

表2 兩組不良反應對比(例/%)Tab 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (cases/%)

有研究表明，縮宮素能夠選擇性作用于患者子宮平滑肌，增強子宮收縮力。其作用機制如下：加快細胞外鈣離子有效進入子宮平滑肌細胞內，增加肌細胞中的鈣離子含量，并在鈣敏感素的調節作用與蛋白激酶影響下，誘發肌細胞收縮[7]。同時，縮宮素還可加快乳腺導管收縮，刺激乳腺平滑肌，加快乳汁經乳房排出。口服縮宮素易受胰蛋白酶的影響，出現藥效失效，故臨床上多給予胃腸外給藥。縮宮素半衰期在3～4min左右，進入患者體內后可在較短時間內被胎盤分泌的催產素分解，即使通過靜脈滴注給藥亦無法有效維持藥物濃度，效果不能令人滿意。此外，產婦體內孕激素水平可在一定程度上對子宮平滑肌之于縮宮素的敏感性產生影響，進而導致縮宮素在不同個體中的效果差異較大。

而米索前列醇可較好地抑制胃酸分泌，同時利于妊娠子宮的收縮，其具有E類前列腺素相關藥理活性，在軟化宮頸、調節宮內壓、提升子宮張力方面效果確切。前列腺素F2α屬于分娩開始的重要因素，其在母體分娩時期的含量最高，但半衰期僅有1min左右。米索前列醇作為前列腺素E1衍生物，屬于前列腺素F2α同工異構體，在加快子宮收縮方面的作用高于前列腺素F2α的9倍，且可經外源性補充，促使子宮平滑肌在分娩過程中保持持久且較強的收縮狀態，可有效減少宮縮乏力的發生，降低產婦產后出血量，且采用直腸給藥，吸收迅速，能夠在30min內至血藥濃度峰值，進而實現加強子宮平滑肌收縮、提高子宮內壓力、加快宮頸成熟的效果[8]。

本研究結果顯示，兩組產后出血率相比無明顯差異，但觀察組產后出血量明顯低于對照組。提示相較于單用縮宮素，聯合米索前列醇在預防瘢痕子宮產婦產后出血中具有一定價值，可有效降低產后出血量，對維護產婦安全與健康具有重要意義。另外，兩組不良反應發生率相比無明顯差異，觀察組第三產程短于對照組。表明，無論是單獨用藥還是聯合用藥安全性均較高，但聯合用藥的第三產程時間更短。這與郭玉[9]在120例瘢痕子宮經陰道分娩產婦應用縮宮素與米索前列醇聯合治療產后出血的研究結果相近。究其原因主要在于米索前列醇的使用可明顯改善妊娠產婦血中前列腺素水平，其與縮宮素聯用可產生藥物協同機制，促使瘢痕子宮處在較為理想收縮狀態，進而縮短第三產程，加快胎盤娩出，同時還利于減少產后出血量[10]。總之，縮宮素聯合米索前列醇在瘢痕子宮經陰道分娩產婦中的治療，對于產后出血具有更高的預防價值，應當成為更多患者的臨床選擇。

綜上所述，針對瘢痕子宮妊娠產婦分娩方式的選擇，需嚴格把握經陰道分娩指征，同時為減少宮縮乏力的發生，降低產后出血發生率，臨床可在胎肩娩出后預防性應用縮宮素與米索前列醇聯合治療，其治療效果確切，安全性較高，可有效減少產后出血的發生，降低產后出血量，同時還利于縮短第三產程，對維護產婦健康及改善預后意義重大。