鎮江市家庭醫生簽約服務現況分析

李 康 陳 浩

江蘇大學管理學院，鎮江，212013

建立分級診療模式，開展家庭醫生簽約服務，是新醫改提出的我國醫療衛生服務體系改革的重要方向，也是維護人民群眾健康的重要途徑，黨的十九大報告更是把社區家庭醫生簽約服務制度作為深化基層醫療衛生服務體系改革和推進健康中國戰略在社區實施的重要內容。自2011年起，鎮江市著力推進以簽約服務為核心的社區衛生服務制度改革，先后啟動了“3+X”家庭健康責任團隊服務，社區醫療衛生服務網格化管理(2012年)，城鄉開展個性化簽約服務工作(2014年)和社區衛生服務信息化建設(2015年)等改革[1]，初步建立了一套面向社區居民的醫療服務與健康管理體系。本文通過分析鎮江市衛生主管部門公布的基層衛生相關數據，同時對鎮江市部分社區衛生服務中心進行實地訪談，調查近年來鎮江市家庭醫生簽約服務的實施狀況及其效果，側重探查家庭醫生簽約服務中暴露出來的問題，探討進一步完善家庭醫生簽約服務的對策。

1 鎮江市家庭醫生簽約服務的實施狀況及效果

1.1 簽約居民數量及簽約率

圖1顯示，2012-2017年鎮江市家庭醫生簽約率分別為77.36%、77.56%、78.11%、80.18%、82.31%和55.12%。其中，2012-2016年一直以基本公共衛生服務簽約為主，簽約人數持續增加，簽約率也逐年上升。而2017年簽約率卻呈現急劇下降態勢，主要原因是鎮江市開始推廣需付費參與的個性化簽約，規定簽約服務中居民個人需繳納每年20元簽約服務費，醫保支付20元，但政府財政不提供補貼。雖然居民個人絕對繳費額并不高，但一般人群為健康付費的意識普遍薄弱，個人簽約率相較于前幾年明顯下降，卻更加真實地反映出目前鎮江市家庭醫生簽約服務的參與程度。因此，需加大對居民健康意識宣傳力度，創新個性化簽約服務，增強簽約吸引力。

圖1 鎮江市常住人口簽約人數及簽約率

1.2 全科醫生及健康責任團隊現況

鎮江市家庭醫生簽約服務主要采取“3+X”健康責任團隊模式，團隊由全科醫生、家庭醫生和社區護理人員構成，利用團隊優勢，為居民提供簽約服務。2012-2016年鎮江市組建的家庭健康責任服務團隊數呈現穩步增長的趨勢。2017年，為提升家庭醫生簽約服務的質量，鎮江市對健康責任服務團隊數量進行了適當縮減，更加注重服務團隊的精細化管理(圖2)。目前鎮江市現有的家庭醫生服務隊伍和全科醫生數量雖然能基本滿足社區居民醫療需求，但按照每萬名居民至少應配備2-3名家庭醫生的國際標準[2],未來仍需加大家庭醫生隊伍的建設力度。

圖2 鎮江市全科醫生數量及服務團隊數量

1.3 基層醫療衛生機構就診率及醫療費用變化情況

伴隨著社區家庭醫生簽約服務制度的快速推進，基層社區醫療機構的作用不斷提升。2011-2016年，鎮江市區醫保慢性病患者藥品均費總體呈現不斷下降趨勢(圖3)，而基層醫療機構的急診患者占比已提高到55%以上，社區醫療機構的門診均次費用平均比三級醫院低50%以上，這有利于緩解大中型醫院的門急診壓力，一定程度上促進了分級診療體系的發展。但總體而言，為了更好地發揮社區衛生服務機構在提升居民首診比例、慢病管理效率以及醫療費用控制方面的作用，家庭醫生簽約服務仍要進一步改革和優化。

圖3 鎮江市區醫保慢性病患者藥品均費

2 存在的問題

2.1 簽約服務的有效利用率不高

鎮江市的職工醫療保險制度起步早，覆蓋率和保障水平相對較高。調查中發現，目前家庭醫生簽約服務的參與對象主要是各類患有重慢病的重點人群以及報銷水平低的基本醫保人群，而一般健康人群和職工醫保家庭人口對簽約服務的參與需求意愿低。此外，一些受訪對象的觀念未得到有效改變，健康付費意識薄弱，對簽約服務的認知度不高，加之部分社區個性化簽約服務范圍狹窄、吸引力不足，導致家庭醫生簽約服務推廣中流于形式，造成了“簽而不約”、“簽而少約”等不合理現象。

2.2 家庭醫生人才匱乏

雖然目前鎮江市全科醫生的總體數量能夠滿足組建家庭醫生服務團隊的基本配備需求，但家庭醫生人才隊伍建設仍存在顯著的瓶頸和短板。①相較于大醫院，家庭醫生隊伍的人才結構差距較大，受收入和發展環境等因素影響，高層次醫生往往不愿意下沉基層醫療機構、不愿參與家庭醫生服務，導致家庭醫生的學歷、職稱等普遍偏低，服務團隊成員的穩定性差，容易流失。②缺乏針對家庭醫生的規范化培訓體系，多數從事簽約服務的全科醫生一般都是由專科醫生轉崗培訓而來，而真正符合家庭簽約服務要求的全科醫生數量較少，導致其診療服務能力和水平難以滿足社區居民多樣化、個性化的健康需求。③部分家庭醫生缺乏溝通意識和能力，在對家庭簽約病人的服務主動性、服務方式和情感溝通能力等方面有待加強，而這對居民簽約滿意度及續約的積極性構成顯著影響[3]。

2.3 簽約服務相關配套政策不完善

①目前基層醫療衛生機構與大中型醫院之間的定位尚不清晰，利益相關主體間存在一定的博弈關系，未能形成明確的分級診療體系。②簽約服務制度與醫療保險支付制度的銜接方面有待進一步完善，目前鎮江市家庭醫生簽約服務的醫保補償主要支付給社區衛生服務中心，而并不直接支付給家庭醫生團隊，導致家庭醫生在服務中缺乏對醫保環節的重視，削弱了簽約服務制度對醫保控費的作用效應。③基層醫療機構與上級醫院在基本藥物使用范圍和標準方面也缺乏有效銜接，因而難以滿足家庭簽約對象的用藥保障和診療需求。

2.4 家庭醫生激勵機制不健全

一直以來，鎮江市家庭醫生簽約服務以免費基本公衛服務為主，政府基衛經費投入是簽約服務的主要經費來源，但總體投入水平偏低。雖然從2017年開始，鎮江市增加了個性化簽約服務內容，明確家庭醫生可獲得40元/人的簽約服務費，其中簽約居民個人繳納20元，醫保承擔20元，但總體家庭醫生簽約服務價格仍然較低，尚未建立健全對家庭醫生的科學績效考核體系，報酬水平與其勞務付出未能有效掛鉤，勞務價值得不到充分體現，在一定程度上影響了家庭醫生開展簽約服務的積極性。此外，鎮江市為了吸引更多的轄區居民簽約，要求社區衛生機構采取讓利式簽約，升級一些簽約服務項目標準，同時降低部分服務費用價格，而相應的補償機制卻未能跟上，導致社區衛生機構的服務成本增加，家庭醫生的工作量和工作強度也顯著增加，但收入水平卻未同步增長，挫傷了家庭醫生的積極性[4]。

3 對策建議

3.1 進一步明確家庭醫生簽約服務制度的功能定位

基于健康中國戰略，家庭醫生簽約服務制度功能定位為構筑系統化國民健康保障的基礎性環節，使之成為實施分級診療制度和增強基層衛生機構服務能力的重要載體[5]。因此，需高度重視和發揮家庭醫生簽約服務的健康“守門人”和分級診療入口的核心作用。鎮江市應結合本地區基層衛生資源配置及服務能力情況，積極穩妥地推進家庭醫生簽約服務制度。要科學制定簽約服務的發展目標，在保證簽約量和覆蓋面穩步增長的基礎上，注重簽約服務的質量和效果，區別重點人群和一般人群，優化簽約服務項目，規范服務內容，提高服務質量水平。

3.2 增強居民參與簽約服務的吸引力

①加大家庭醫生簽約服務制度的宣傳力度，在城鄉社區廣泛開展健康管理主題宣傳，增強民眾健康意識，引導社區居民正確認識、理解家庭醫生簽約服務的價值與實惠性，提高居民對簽約服務的關注度。②推動家庭醫生簽約服務模式體系的改革創新，探索優化簽約服務的內容與服務流程設計，積極探索面向居民的長效化健康管理，尤其要關注居家養老、慢病護理、重點人群等方面的家庭健康管理，突出個性化服務價值，使其具有不可替代性，吸引居民參與簽約服務。③積極應用“互聯網+”、移動通訊設施、物聯網等信息技術，探索建設“智慧家庭醫生平臺”網絡，提高居民的參與度及醫患之間的互動性[6]。④注重與簽約居民的持續互動與溝通，定期開展居民簽約服務效果和滿意度調查，評估簽約服務績效水平，及時排查解決發現的問題，不斷提高簽約對象的服務獲得感和滿意度。

3.3 加大家庭醫生隊伍建設力度

要著力提升家庭醫生隊伍的結構層次及服務能力水平。①采取“訂單式”全科醫生培養模式，與高校合作，定向招生、定向就業，確定全科醫生培養數量和規格，規定畢業后在基層從事全科專業的最低服務年限，提高基層醫務人員的穩定性，完善基層醫療人才隊伍結構，從根本上解決基層全科人才的匱乏問題[7]。②要加強全科醫生的培養和培訓力度，通過全科醫生規范化培訓、進修及繼續教育等方式，提高其服務能力和服務水平，滿足居民多層次、多樣化的醫療服務需求。還應探索建立針對家庭醫生的服務規范化培訓體系，提高家庭醫生的溝通技巧，增強其健康管理綜合思維能力。

3.4 完善家庭醫生簽約服務相關配套政策

①做好基層醫療服務價格與公立醫院價格綜合改革的政策銜接，構筑社區簽約公共服務的政府補償體系，適當提高社區基本公衛的財政補助標準；物價部門要根據轄區簽約服務包內容及簽約居民結構，制定出合理的家庭醫生個性化簽約服務項目的指導價格，并建立動態調整機制。②做好簽約服務制度與醫保支付方式之間的銜接工作，醫保報銷政策向基層傾斜，并通過打包支付的方式將簽約居民的醫保基金包干給家庭醫生團隊，發揮家庭醫生在居民健康和醫保控費中的雙重作用[8]。③對基層醫療機構與大中型醫院在醫療服務體系中的職能分工進行清晰定位，解決好彼此間的利益沖突問題。加快推進分級診療體系的建設，促進上級醫院與社區衛生機構之間實施雙向轉診和構筑醫聯體的改革，實現互利共贏。解決基層醫療機構在醫療服務能力不足、基本藥物使用受限等方面的問題，更好地滿足社區簽約對象的醫療需求。

3.5 健全家庭醫生簽約服務激勵機制

提高家庭醫生的經濟待遇是推進簽約服務制度的重要環節。①建立健全體現家庭醫生勞務價值特點的績效考核體系，完善家庭醫生收入分配機制，在基本工資、績效工資的基礎上適當增加簽約服務費，簽約服務費的增加應與簽約對象的健康管理效果、醫保費用控制情況等因素掛鉤[9]，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等途徑，合理提高收入水平，調動其開展簽約服務的積極性。②完善基層醫療機構績效工資總量調控機制，基層醫療衛生機構收支結余部分可按適當比例提取作為醫務人員獎金和福利。③針對財政補償不足問題，可以嘗試探索與商業保險的合作模式，解決簽約服務費不足的問題，提高家庭醫生的收入水平，使其勞務價值得到充分體現。