新醫改前后陜西省老年慢性病患者家庭災難性衛生支出及其不平等性研究

孫 彥 張先嬌 薛秦香 高建民

1 西安廣播電視大學理工教學部，西安，710061；2 陜西省人民醫院科研處，西安，710068；3 西安交通大學公共衛生學院，西安，710061；4 西安交通大學公共政策與管理學院，西安，710061

全世界正在迅速進入老齡化社會，其中大部分老年人生活在發展中國家[1]。陜西省的人口老齡化與區域經濟發展、社會保障制度完善和慢性病的流行相交織，同時迅速的老齡化也會對養老、醫療等方面的社會保障制度帶來巨大壓力[2-3]。災難性衛生支出指家庭衛生支出超出家庭消費性支出的一定比例以至于威脅到一個家庭維持生計的經濟能力，反映家庭衛生支出對家庭生活水平的影響[4-5]。本研究旨在分析新醫改前后陜西省老年慢性病患者家庭災難性衛生支出及其不平等狀況的變化。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料源于2008年陜西省第四次國家衛生服務調查數據和2013年第五次國家衛生服務調查數據。2008年調查了陜西省44個縣(區)的75個鄉鎮(街道)、150個村(社區)，實際調查樣本量為5960戶，城鎮和農村分別為2721戶和3239戶。2013年調查32個縣(區)、160個鄉鎮(街道)、320個村(社區)，共20200戶，其中農村12700戶，城鎮7500戶。根據受訪家庭自報的是否有老人(60歲及以上)和家庭成員是否患有慢性病(高血壓、糖尿病和腫瘤等)等情況，2008年老年慢性病患者家庭共計2003戶，其中城市1064戶，農村939戶；2013年老年慢性病患者家庭共計6059戶，其中城市2841戶，農村3218戶。

1.2 研究方法

1.2.1 災難性衛生支出測量。根據WHO標準，1年內家庭衛生支出超過家庭非生計支出的40%及以上即認為該家庭發生了災難性衛生支出[4-5]。災難性衛生支出的影響因素按照有關文獻研究可劃分為健康因素、家庭因素和社區因素[6-7]。健康因素包括家庭成員兩周患病情況、1年內住院服務利用情況和戶主健康狀況等；家庭因素包括戶主人口學特征、家庭經濟水平和家庭規模等；社區因素包括離最近醫療點的距離和居住地區。

1.2.2 集中指數。集中指數通常被視為用來測量與經濟水平相關的不平等的標準方法[5]。假設災難性衛生支出在不同經濟水平家庭間均勻分布，則集中指數為0；假設經濟水平較好的家庭更容易發生災難性衛生支出，則集中指數為正值；反之則為負值，其公式為：

(1)

其中，cov表示協方差，yi表示該家庭是否發生災難性衛生支出(1-是，0-否)，μ是其該類家庭災難性衛生支出發生平均概率；Ri表示按經濟水平排序后第i個家庭在所有該類家庭中的排序，其中Ri=i/N，i=1為經濟水平最低的家庭，i=N為經濟水平最高的家庭。在計算家庭經濟水平即人均消費性支出時，規模經濟和家庭人口構成對家庭規模進行如下調整[8]：

AE=(A+αK)θ

(2)

公式中，AE表示調整的家庭內常住人口數；A表示成年人數，K表示未成年人數，α是調整系數，本文根據發展中國家水平取值0.3。θ表示規模經濟指數，根據發展中國家水平取值0.75。

1.3 統計學方法

采用構成比對樣本家庭進行統計描述和分析，利用Stata 13.0計算集中指數，建立Probit模型分析災難性衛生支出的影響因素。

2 結果

2.1 樣本的人口學信息

調查家庭中，2008年陜西省城市和農村老年慢性病患者家庭的年人均消費支出分別為5291元和2462元，2013年分別為6786元和3808元；2008年城市和農村患者家庭的戶主健康自評得分為70.05和69.81，2013年為72.42和71.28；2008年城市和農村患者家庭距離最近醫療點時間為9.77小時和20.96小時，2013年為10.84小時和17.28小時；與2013年相比，2008年城市和農村患者家庭男性戶主比例(57.38%和 73.80%)更高，兩周門診率(33.27%和43.45%)和1年住院率(12.31%和11.61%)更低。2008-2013年，老年慢性病患者家庭的家庭規模在逐漸變小。

2.2 災難性衛生支出及其不平等

經測算，2008年陜西老年慢性病患者家庭災難性衛生支出發生率，城鎮和農村分別為16.17%和31.44%，2013年患者家庭災難性衛生支出發生率城鎮和農村分別為29.00%和27.00%； 2008-2013年，城鎮患者家庭災難性衛生支出發生率大幅度增加，農村家庭災難性衛生支出發生率小幅下降。

分別計算2008年和2013年陜西省城市和農村老年慢性病家庭災難性衛生支出發生率的集中指數以測量災難性衛生支出的不平等性。2013年，城市和農村患者家庭災難性衛生支出的集中指數的絕對值較2008年更大，顯示其不平等程度在逐漸加深。見表1。

表1 陜西省城市和農村老年慢性病患者家庭災難性衛生支出及其不平等性

2.3 災難性衛生支出的影響因素

利用Probit回歸模型分析2008年和2013年老年慢性病患者家庭災難性衛生支出的影響因素。①2008年和2013年，隨著家庭經濟水平的提高，老年慢性病家庭發生災難性衛生支出的概率會顯著降低；與2008年相比，城市家庭2013年經濟水平的提高顯示出更大的保護作用。②隨著戶主健康水平的提高，患者家庭災難性衛生支出發生率顯著降低，且在農村表現出更大的保護作用。③然而，非常明顯的是2013年兩周內門診率和1年內住院率對患者家庭的災難性衛生支出概率產生顯著影響，而2008年兩周門診率不會顯著增加患者家庭的災難性衛生支出風險。④隨著家庭規模的擴大，患者家庭災難性衛生支出發生率顯著降低，且在2013年表現出更大的保護作用。見表2。

表2 陜西省城市和農村老年慢性病患者家庭災難性衛生支出影響因素

注：※表示對照組；戶主健康為健康自評得分(0-100)，可及性為到最近醫療點所花費的時間，均進行對數轉換；dF/dx表示因素的偏回歸系數，Std. Err.表示偏回歸系數的標準差；*P<0.1，**P<0.05,***P<0.01。

3 討論

3.1 城市和農村均有災難性衛生支出發生

構建衛生體系的基本作用不僅是提高居民健康水平，還在于保護大部分的家庭免于疾病相關的災難性支出[4]。2008-2013年，我國的基本醫療保險基本已經實現全覆蓋，但是仍有相當一部分的家庭面臨著沉重的疾病經濟負擔[5-6]。結果顯示，2008年老年慢性病患者家庭災難性衛生支出發生率城鎮和農村分別為16.17%和31.44%，2013年分別為29.00%和27.00%。農村家庭的災難性衛生支出發生率出現了下降，而城市家庭的災難性衛生支出發生率卻在升高。①災難性衛生支出的發生很大程度依賴于衛生服務利用率的提高[9]。2008年城市和農村老年慢性病患者家庭兩周門診概率分別為33.27%和43.45%，1年內住院概率分別為12.31%和11.61%。2013年二者的兩周門診概率分別為57.69%和46.46%，1年住院概率分別為19.15%和15.94%，城市較農村出現更大幅增長，表明城市老年慢性病患者家庭衛生服務利用率的快速增加必然導致家庭醫療衛生費用支出快速增長，從而導致家庭災難性衛生支出的發生。②醫療保險全覆蓋之后，城市居民更有可能到衛生費用較高的二級和三級醫院就診，由此增加家庭的衛生支出，導致更多的災難性衛生支出。陜西省新醫改政策中主要實施的藥品“零差率”政策更多地影響農村的衛生室，因此農村居民更有可能從新醫改中受益，導致災難性衛生支出發生率降低。③新醫改之后，新農合逐步擴大對慢性病的覆蓋和補貼范圍，然而城鎮職工和城鎮居民醫療保險卻并未發生太大變化，因此出現了城市和農村相反的結果[5]。

3.2 災難性衛生支出發生的不平等性

不管何種經濟水平的家庭，一旦衛生支出超出家庭非生計支出的閾值，該家庭就會被認為發生了災難性衛生支出，意味著醫療支出已成為該家庭支出中的重要組成部分。結果顯示，與2008年相比，2013年陜西省農村老年慢性病患者家庭災難性衛生支出發生率降低，而城市卻出現了增長；2013年城市和農村家庭災難性衛生支出集中指數絕對值均大于2008年，表明新醫改之后，家庭災難性衛生支出的不平等性在加深。浙江和甘肅兩省的情況表明，新醫改降低了經濟水平較低家庭的醫療費用，但對經濟水平較高家庭影響不大[9]。然而，我們發現陜西省城市和農村老年慢性病災難性衛生支出的不平等性均在增加，表明新醫改中政府資金的使用效率不很高，并沒有能有效緩解老年慢性病患者家庭“看病貴”的問題。因此，下一步衛生政策的調整應重點關注弱勢家庭，提高以老年慢性病患者家庭為代表的弱勢家庭抗風險的能力。