老撾衛生系統現況及其對中老衛生合作的啟示

祝雯珺 朱 思 錢穩吉 黃葭燕

復旦大學公共衛生學院，國家衛健委衛生技術評估重點實驗室，上海，200032

“一帶一路”是現階段我國與東南亞國家互利合作的主要框架，而衛生合作則是提高“一帶一路”民心相通度的重要基石[1]，也是促進我國和沿線國家經濟社會發展的重要保障。老撾是“一帶一路”沿線的重要國家，中老之間的衛生合作也是雙方深化合作的一個重要方面。因此，對老撾衛生體系進行研究，了解其健康優先領域有其必要性。本研究從老撾國民健康狀況和衛生系統現狀、國際組織在老撾開展的衛生相關工作、中老現有衛生合作等方面分析老撾衛生體系的基本情況和合作需求，為“一帶一路”中老衛生合作提供參考。

1 資料來源與方法

2007年，世界衛生組織發布了WHO衛生系統模塊框架(WHO Building Blocks Framework)，旨在促進各國對衛生系統組成成分的共同理解[2]。該框架包括6個核心組成成分：領導與治理、衛生籌資、衛生服務、衛生人力、衛生信息與研究、醫療產品與技術。本研究將從前4個方面對老撾衛生系統進行分析。

本研究使用數據均為統計數據。可持續發展目標衛生相關指標來源于美國華盛頓大學衛生計量與評估研究所(IHME)。老撾衛生系統相關數據來源于《Lao PDR Health System Review》、2005-2017年《世界衛生統計年鑒》、老撾國家統計局2001-2017年《老撾統計年鑒》、《Financing Global Health 2016》、聯合國統計司、世界銀行。同一數據源以最新年份的數據為準。國際組織衛生相關工作以及中老現有衛生合作資料主要來源于相關網站和關鍵知情人訪談。

2 結果

2.1 老撾國民健康狀況

WHO推薦以孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命衡量一個國家人民的健康水平。老撾的孕產婦死亡率和嬰兒死亡率均呈下降趨勢(圖1)。2014年老撾居民期望壽命為68歲。三者均接近老撾衛生發展規劃中2020年的目標值160/10萬，30‰和73歲[3-4]。

婦幼健康方面，老撾熟練衛生工作者輔助的分娩率呈上升趨勢，但與其2020年的目標值80%還有較大差距。2016年目標人群中8種疫苗覆蓋率和5歲以下兒童死亡率分別為81.2%和58.2‰，接近其2020年的目標值(圖2)。

圖1 2000-2015年老撾國民健康水平

注：數據來源于美國華盛頓大學IHME和老撾統計年鑒。

圖2 2000-2016年老撾婦幼健康情況

注：數據來源于美國華盛頓大學IHME。

傳染病防控方面，老撾的結核病發病率呈下降趨勢，從2000年的330/10萬降至2015年的182/10萬，但瘧疾發病率卻呈上升趨勢，從2009年的8.07‰上升至2015年的20.9‰。艾滋病發病率2016年為0.02%。總體而言，老撾的傳染病防控能力仍有待加強。

2.2 老撾衛生系統現狀

2.2.1 領導與治理。在中央層面，老撾衛生部負責管理全國衛生服務，制定國家衛生規劃，下設萬象健康科學大學和國家公共衛生研究所。在省級和區級層面，分別由省衛生廳和區衛生局負責衛生相關事務，并接受上級衛生部門技術指導和監督。社區衛生服務中心則是基層衛生機構，提供初級衛生保健服務，并對農村衛生志愿者進行監督。農村衛生志愿者的主要職責為提供基本的醫療和護理服務，老撾衛生發展規劃中提出要提高政府的執行力，并確保每個村莊都有1位農村衛生志愿者[4]。

2.2.2 衛生籌資與醫療保障。近年來，老撾衛生投入明顯不足甚至出現下降趨勢，2012年其衛生總費用占GDP的比重僅為1.9%(WHO推薦值為5%)，外部衛生投入占衛生總費用的比重則高達近1/3(同年中國為0.1%[5])，見圖3。2008年其私人衛生支出占衛生總費用的比重更是高達80%，見圖4。為此老撾政府在其長期規劃中將增加政府對基本衛生服務的投入，完善籌資機制作為發展重點[5]。醫療保障方面，2016年老撾社會醫療保險覆蓋率僅為39%[6]，距其2020年的目標值80%還有較大差距[4]。

圖3 1998-2012年老撾衛生總費用占GDP的比例和外部衛生投入占衛生總費用的比例

注：2010年數據缺失，以2011年數據替代。數據來源于世界衛生統計年鑒。

圖4 1998-2012年老撾衛生總費用構成

注：2010年數據缺失，以2011年數據替代。數據來源于世界衛生統計年鑒。

2.2.3 衛生服務提供。近年來，老撾的年住院人次數和平均住院日均呈下降趨勢，見圖5，表明老撾的醫療服務能力呈下降趨勢。對此老撾衛生規劃提出要以提高醫院自主性等手段來提高醫院的服務能力[4]。傳統醫學在老撾應用也較為廣泛，為此衛生部制定了支持傳統醫學與西醫結合的政策，但其傳統藥品的注冊仍不完善，傳統藥品安全使用的準則尚未制定。

2.2.4 衛生設施和衛生人力。2017年，老撾醫療機構中僅90%能夠接收孕婦分娩[7]；老撾有私人診所1050家。近年來，老撾醫院的總數沒有發生明顯變化，但地區級醫院在數量上呈下降趨勢，區級醫院則略有增加，社區衛生服務中心和私人診所的數量則大幅增加(表1)，這在一定程度上表明，政府對衛生領域的參與和投入在減少。衛生人力資源方面，老撾每千人口資源配置量呈上升趨勢(圖6)。第三屆全球衛生人力資源論壇將每萬人口衛生技術人員數劃分為3個水平：22.8，34.5和59.4[8]。按此標準，老撾衛生人員仍然較短缺。

圖5 老撾2000-2016年住院患者人數與平均住院日

注：2008年數據缺失，以2009年數據替代。數據來源于老撾統計年鑒。

表1 2004-2017年老撾各類衛生機構數

注：數據來源于各年度老撾統計年鑒；2004-2017年復合增長率=(2017年數據/2004年數據)^1/13-1。

圖6 老撾2000-2017年每千人口資源量

注：2004、2010年數據缺失，2004年數據以2005年數據替代。數據來源于各年度老撾統計年鑒。

2.3 國際組織在老撾開展的衛生相關工作

國際組織開展各具特色的工作以支持老撾衛生體系的發展。世界衛生組織主要為老撾提供技術支持，包括為老撾國家衛生政策和規劃提供建議，協助其建立供應體系以及衛生信息系統等。聯合國兒童基金會則關注老撾兒童的健康權益，主要工作包括推出了全面的母嬰和兒童保健包和兒童疾病整合管理項目。聯合國人口基金主要組織和參與生殖健康與計劃生育、安全受孕與分娩和性別平等等領域的項目。全球基金則是老撾在防治艾滋病、結核病和瘧疾方面最大的捐助者。

2.4 中老現有衛生合作機制

中國與老撾的衛生合作包括多邊和雙邊兩種。多邊合作機制包括東盟框架下合作機制和瀾湄流域合作機制。前者有中國-東盟(10+1)衛生部長會議、中日韓-東盟(10+3)衛生部長會議等。后者有大湄公河次區域合作機制和瀾湄合作機制等。這兩個機制均主要關注邊境傳染病防控問題。這與我國西南邊境地區新老傳染病跨境傳播問題較為突出有關[9]。雙邊合作方面，中國與老撾于2006年簽訂《中華人民共和國衛生部與老撾人民民主共和國衛生部衛生合作諒解備忘錄》，之后在2013年和2017年分別續簽，合作主題包括傳染病防控、人力資源和技術培訓、衛生體系改革等，其中傳染病防控主要關注艾滋病、登革熱、瘧疾和鼠疫等疾病。

3 討論

3.1老撾醫療保險覆蓋率低，衛生投入嚴重不足

近年來老撾的醫療服務量呈下降趨勢，這說明老撾國民的健康需要并沒有轉化為健康需求，即居民“看不起病”。這一方面是由于老撾居民人均收入較低[10]，另一方面，更主要的原因是老撾社會醫療保險覆蓋率較低。醫療保險覆蓋率是一個國家衛生籌資公平性的重要體現[11]，缺乏醫保意味著老撾居民缺乏疾病風險保護，由此進一步導致衛生服務低利用，健康水平下降的惡性循環。此外，老撾社會醫療保險還存在碎片化管理、私人雇主認為公立醫療機構提供的服務較差而退出保險計劃等問題[12]。

衛生投入嚴重不足是導致老撾國內醫療保險覆蓋率低的主要原因，同時也影響了老撾公共衛生能力的提升。一方面，近年來老撾的傳染病防控能力并沒有得到很大的提升，另一方面，慢性非傳染性疾病也給老撾的公共衛生體系帶來越來越大的壓力[13]。因此老撾的衛生籌資不僅面臨開源的問題，還需解決合理分配的挑戰。

3.2 老撾政府衛生參與不足，衛生人力資源稀缺

從老撾醫療衛生機構數量的變化趨勢可以看出，老撾政府對衛生領域的參與和投入在減少。而這點同樣體現在衛生人力供給上，老撾衛生人力缺乏的主要原因包括政府投入不足進而導致無法提供足夠的崗位[14]，由于缺乏激勵措施導致衛生人員大量外流等[15]。此外，衛生人力在城鄉、地區、各級醫療機構之間分布不均，衛生人員能力不足亦影響老撾衛生人力的開發[14-16]。充足且高質量的衛生人力是衛生系統有效運行的基礎，衛生人力資源的缺乏將直接影響老撾國民的健康水平和醫療衛生機構的能力。

3.3 幫助老撾建立完善的衛生體系是中老衛生合作的重要目標

從前文的分析可知，老撾衛生系統對外部援助的依賴程度較高。但隨著老撾經濟的發展，國際組織將會轉移重心，逐步從老撾撤資[6]，老撾衛生體系未來可能面臨無法正常運轉的風險。因此在衛生合作領域，中方不僅應對老撾進行資金援助，還應致力于幫助老撾建立較為獨立的衛生體系。為實現這一目標，中方的主要手段包括技術援助、人力資源培訓和機制構建。技術援助方面，針對老撾醫療衛生服務能力較弱的現狀，中方可以采取派遣援外醫療隊，援建醫院，鼓勵國內醫療機構進行對口幫扶等措施。針對老撾傳染病防控體系尚不成熟的情況，中方可推廣本國在瘧疾等熱帶病防控方面的經驗[17]。人力資源培訓方面，中方可以采取舉辦培訓班等多種形式幫助老撾提升衛生人員的綜合素質。機制構建方面，中方應充分利用現有機制。對于那些已建立但沒有有效運作的衛生合作機制，中方可以適當給予資金投入，并承擔起日常運作和管理的職責。