海口市某醫院老年常見慢性病患者疾病經濟負擔影響因素分析

杜啟新 吳 惠 莫惠梅 王絢璇 周尚成 張 翔

1 海南省干部療養院，海南省老年病醫院，海口，571100；2湖北中醫藥大學臨床學院，武漢，430065；3 湖北省腫瘤醫院中西醫結合科，武漢，430079；4廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣州，510006；5 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

《2017年國民經濟與社會發展統計公報》顯示，截至2017年底，中國大陸人口總數13.90億人，其中，60周歲以上人口2.41億人，占總人口數的17.3%；65周歲及以上人口1.58億人，占總人口數的11.4%[1]。2017年全國共有2.9萬個養老服務機構，714.2萬張養老服務床位。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據顯示，2016年底全國2.22億老年人中1.5億人患有慢性病，且存在多病共存現象；死因調查顯示，91.2%的已故老人死因是慢性病[2-3]。當前，我國處于人口老齡化發展進程較快的時期，人口高齡化和高患病率，以及相關醫療費用和家庭開支逐年增加，已經成為影響老年人家庭生活質量和醫療保險收支平衡的重要因素[4-5]。本研究選擇海口市老年患者作為研究對象，對患者疾病經濟負擔及其影響因素進行分析，為科學合理控制和分擔醫療費用提供參考依據。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

從海口市某醫院病案管理信息系統中，根據年齡≥60周歲、患慢性病(國家衛生健康委公布的病種庫ICD-10，患病類型為高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤等常見慢性病)、入/出院時間、住院類型等指標進行篩選，剔除慢性病門診、掛床老年患者，以及病案信息不全者，選取2016年1月-2018年6月治療的2896例老年慢性病患者診療資料作為研究對象。

1.2 研究方法

收集資料的內容包括：患者一般信息、疾病診療信息(主要疾病診斷、住院天數、治療方式等)、住院費用(含檢查費、診斷費、手術費和藥品費用等)等。疾病經濟負擔的測算主要包括疾病直接經濟負擔和間接經濟負擔兩個部分。其中，直接經濟負擔包括門診及住院醫療費用、藥品費用、檢查費用，住院期間患者及家屬交通費、食宿費、護理費和營養費；間接經濟負擔包括患者及家屬因所患疾病導致失能等引起的其他相關費用。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 18.0(英文版)軟件進行分析，連續性變量采用t檢驗或者方差分析；以住院總費用的對數作為自變量Y，患者基本信息和臨床信息作為因變量X，構建多元線性回歸模型，比較各變量對住院總費用的影響程度，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者中，男性1787例(61.71%)，女性1109例(38.29%)；最小年齡60歲，最大年齡83歲，平均年齡(67.2±6.3)歲；城市戶籍1838例(63.47%)，農村戶籍1058例(36.53%)。婚姻狀況：已婚2374例(81.98%)、喪偶406例(14.02%)、離異116例(4.01%)。醫保類型：公費醫療288例(9.94%)、城鎮職工醫保807例(27.87%)、城鎮居民醫保824例(28.45%)、新農合697例(24.07%)、自費280例(9.67%)。主要疾病類型：冠心病479例(16.54%)、高血壓517例(17.85%)、慢性阻塞性肺疾病573例(19.79%)、糖尿病328例(11.33%)、消化性潰瘍493例(17.02%)、慢性腎功能衰竭149例(5.15%)、腦卒中114例(3.94%)、腫瘤146例(5.04%)、其他慢性病97例(3.35%)。調查對象2017年人均家庭年收入5.13萬元，高于當地平均水平[6]。

2.2 老年常見慢性病患者住院情況

如表1所示，不同病種的老年常見慢性病患者的住院和相關總費用不同。從人均住院天數看，腫瘤、慢性腎功能衰竭和腦卒中的自費老年患者住院天數高于其他慢性病患者，而醫保老年患者人均住院天數排名前3的疾病分別是腫瘤、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病；同種疾病比較，醫保患者的人均住院天數明顯高于自費患者，且差異有統計學意義(P<0.05)。從人均住院費用看(主要記錄單次人均住院費用，未計算因同種疾病多次住院)，自費患者排名前3位的疾病依次是腫瘤、慢性腎功能衰竭和腦卒中；醫保患者人均住院費用排名前3位的疾病依次是腫瘤、慢性腎功能衰竭和冠心病；同種疾病人均住院費用比較，醫保患者的人均住院費用明顯高于自費患者，且差異有統計學意義(P<0.05)。從人均藥占比上看，糖尿病是自費老年患者人均藥占比最高的疾病(人均藥占比是67.39%)，而腫瘤是醫保老年患者人均藥占比最高的疾病(人均藥占比是56.16%)；同種疾病比較中，除腫瘤患者外，其他自費老年慢性病患者的藥占比明顯高于醫保患者，且差異有統計學意義(P<0.05)。從平均床日費看，除糖尿病、腫瘤、慢性腎功能衰竭、其他慢性病外，其他老年慢性病自費患者的平均床日費均要高于醫保患者；同種疾病比較中，除消化性潰瘍、冠心病、慢性腎功能衰竭、腦卒中外，其他自費老年慢性病患者與醫保患者的平均床日費差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 老年常見慢性病患者的疾病直接經濟負擔比較

注：*表示自費和醫保患者比較P<0.05。

2.3 老年常見慢性病患者住院直接經濟負擔影響因素

如表2所示，以住院總費用的對數作為自變量Y，患者基本信息和臨床信息作為因變量X，代入多元線性回歸模型，分析各種因素對老年慢性病患者住院期間直接經濟負擔的影響。該模型結果顯示，年齡、疾病類型、住院天數、藥占比、費別、是否首次住院、是否合并多種疾病等因素均與住院總費用密切相關，其中，疾病類型的影響最大，其次為費別、住院天數和是否合并多種疾病。可見，費別類型對患者住院天數也會產生影響。

3 討論

3.1 住院天數是老年慢性病醫療費用增長的主要因素之一

研究發現，老年病患者的住院時間長短與疾病類型和是否享受醫保報銷密切相關[7]。住院天數是影響住院總費用的主要因素之一，住院天數與住院費用間呈線性關系[8]。尤其是腫瘤、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病的醫保患者，不僅住院時間長，而且人均費用較高；而自費患者的住院天數明顯低于醫保患者，且人均住院費用相對較低，這說明醫療費用對患者疾病診療方式和治療手段的選擇有直接的影響。雖然醫保部門已經將住院天數作為醫療服務質量和醫保費用支出的重要考核指標，但是對于不同類型的慢性病患者實行按病種“一刀切”和住院費用包干的做法還是欠妥。通過分析患者病例，研究者還發現部分患者存在分段治療和分解住院的現象，主要原因是應對當前的醫保報銷政策。這提示進一步縮短人均住院日，提高醫療診治水平和服務質量是當務之急。

表2 惡性腫瘤患者總費用多元線性回歸模型

3.2 人均藥占比對老年慢性病患者醫療費用的影響

研究發現，自費老年患者的人均藥占比普遍高于醫保患者。自費患者在選擇同類型用藥時優先考慮價格較低的藥品，盡量減少生化和影像檢查次數，藥占比普遍超過60%；受當前醫保政策影響，老年醫保患者的人均藥占比控制在50%左右。人均藥占比是作為當前醫保控費的重要指標之一，盡管有效降低了藥品的使用頻次，但是容易引起輔助檢查和器械等相關輔助醫療費用的增長。部分慢性病主要以藥物作為主要治療手段，若人為限制藥物的使用，過于強調人均藥占比的指標考核，反而更容易導致醫療費用過快增長。這提示，政府醫保管理部門在制定控制醫療費用過增長相關政策時需要因病制宜，綜合考慮控費指標。在醫保支付中可以考慮針對偏差病例、特殊病例、大額病例等不同情況，制定不同的收費方式和標準，采取更為科學合理的支付方式[8]。

3.3 家庭經濟收入對老年慢性病患者治療的影響

盡管調查對象的家庭人均收入高于當地平均水平，但是從實際調查的結果來看，家庭經濟收入水平與老年患者的就醫意愿和行為不完全一致，少數家庭人均收入水平較高的老年患者未購買醫療保險。部分自費患者的家庭經濟收入水平較低，部分家庭成員醫保意識比較淡薄，未能及時購買或者延續醫保，導致就診時未能享受醫保政策。因此，需要針對人均住院總費用較高的惡性腫瘤應通過加快完善大病統籌保障和大病救助體系建設，同時可考慮適當加大低收入人群的醫保支付比例[9]。醫療保障部門可考慮針對老年慢性病患者這一特殊人群，在現有的醫保資金條件下，加強對慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、腫瘤、內分泌系統疾病等疾病的經濟風險的保障力度，適當提高住院補償比例，實行慢性病門診高比例報銷，重點加大對低收入家庭的醫療補貼，提高家庭的疾病風險分擔能力。此外，考慮到慢性病治療的持久性和費用的長期性，為防止因疾病拖延和發展而造成更大的經濟損失，應通過群眾喜聞樂見的形式和影響力和傳播力強的方式，加強對全人群的健康教育，倡導健康的生活方式和飲食習慣，增強公眾對疾病的認知和保健意識[10-11]。