武漢市居民選擇醫療機構的影響因素分析

魯盛康 蔣春紅 胡媛榮 楊憶文 李 丹

1 湖北第二師范學院管理學院，武漢，430205；2 華中科技大學附屬協和醫院，武漢，430022；3 武警湖北省總隊醫院，武漢，430061

近年來，各級醫療機構提供的醫療衛生服務都呈現持續增長的趨勢，醫療領域中市場機制帶來的馬太效應和居民“趨高就診”的就醫行為使高等級醫院服務構成比上升過快，從而出現衛生資源配置與居民就醫需求錯配等不合理現象[1]。

本研究通過問卷調查，分析影響武漢市居民選擇醫療機構的主要社會經濟學、臨床學因素，對引導城市居民合理就醫，促進分級診療制度的落實，提高醫療衛生資源利用效率有積極的現實意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

按簡單隨機抽樣原則，在武漢市7個中心城區各抽取一個街道，每個街道抽取50戶家庭，調查家庭成員1個月內的就醫情況，優先選擇有慢性病患者和嬰幼兒等醫療服務利用率較高的家庭。調查對象自行填寫問卷，對不能自行填表或回答問卷者，由家人或經統一培訓的調查人員代答代填。共調查350戶家庭，發放問卷1100份，回收有效問卷948份，有效回收率為86.18%。

1.2 研究方法

采用文獻分析法，參閱國內外相關文獻資料，總結居民就醫行為的主要影響因素，自行設計調查表。調查指標包含人口統計學、健康狀況、病后就醫情況、診療結果共四類。

1.3 統計學方法

利用Epidata3.0建立數據庫，采用雙人核對錄入數據。利用SPSS20.0進行描述性分析、卡方檢驗，篩選差異顯著的分類變量，進一步做多元logistic回歸和多重對應分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

948名調查對象中，60歲以上的老年人居多，60-70歲321人(33.86%)、70歲以上102人(10.76%)；其次是44-59歲250人(26.37%)；最少的是14歲以下兒童75人(7.91%)。學歷結構上，初中以下351人，高中或中專268人、大專以上248人。自評健康狀況很差24人(0.21%)，一般127人(13.40%)，良好436人(46.02%)，很好361人(38.08%)。

2.2 患病和就醫情況

慢性病患者372人(39.25%)，年齡為(65.49±12.78)歲。排名前5的慢性病分別為：高血壓(64.25%)、糖尿病(19.89%)、缺血性心臟病(17.20%)、腦血管疾病(13.17%)和椎間盤疾病(7.26%)。

就醫650人次，其中門急診564人次、住院86人次。門急診就診人次排序前3的疾病是心腦血管疾病(233例)、呼吸道感染疾病(57例)和糖尿病(30例)。住院病例中人次最多的是心腦血管疾病(22例)。醫療機構選擇呈兩級分化，一級醫療機構門急診296人次(52.48%)、住院25人次；二級醫療機構門急診50人次(8.87%)、住院12人次；三級醫療機構門急診218人次(38.65%)、住院49人次。

2.3 選擇醫療機構的影響因素分析

2.3.1 多元Logistic回歸分析。以一級醫療機構為參照，多元Logistic回歸分析結果表明，社會學因素中，個人對家庭經濟貢獻、學歷和年齡對是否選擇三級醫療機構有顯著影響。在文化程度方面，中高學歷者選擇三級醫療機構的概率高于中低學歷者。14歲以下兒童所患疾病雖多為常見疾病，但更多選擇三級醫療機構。健康狀況一般、良好者選擇三級醫療機構的概率顯著高于健康狀況很好者，患胃腸炎和重大疾病個體選擇三級醫療機構的概率高。

學歷和醫療保險類型是影響居民選擇二級醫療機構的主要社會學因素。大專及其以上學歷者更偏好二級醫療機構；享受公費醫療的個體更愿選擇二級醫療機構，見表1。

2.3.2 多重對應分析。以年齡、文化程度、健康狀況等級、疾病類型、交通方式、醫療機構等級為分析變量，進行多重對應分析。模型匯總結果顯示，兩個維度α信度系數都較高，分別為0.70、0.65，可分別解釋39.81%、36.33%的信息量；判別度量上，醫療機構等級在維度1上區分度高；疾病類型和健康狀況等級在維度2上區分度高；年齡、文化程度、交通方式則在兩個維度上都有很好的區分度，且3個變量間具有較高的相關性。疾病類型在維度2上的變化趨勢很明顯，疾病嚴重程度和復雜性由下至上增強，健康狀況也由下至上逐漸變差；醫療機構等級在維度1上，由右至左依次遞增。健康狀況一般、中等學歷的中老年人更多選擇離家近的一級醫療機構就診。到三級醫療機構就診者具有健康狀況很差、患重大疾病、年齡70歲以上、乘坐公共交通工具等共同特點。

表1 選擇不同等級醫療機構的影響因素分析

注：模型系數的綜合檢驗：卡方375.85，自由度 15，P值<0.01。模型匯總：似然比值375.85，Cox & Snell R20.50，Nagelkerke R20.66。分類表百分比校正：72.31%。

*表示0.05水平下顯著；本研究重大疾病指中國保險行業協會制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中所指的疾病。

3 討論

3.1 疾病類型影響居民對醫療機構的選擇

多重對應分析顯示，健康狀況一般、所患疾病不嚴重時，居民偏好選擇離家近的一級醫療機構就診。70歲以上高齡老年人，隨著身體機能衰退，健康狀況變差、疾病嚴重程度增大，就醫多選擇三級醫療機構。Logistic回歸分析結果也表明，患重大疾病、胃腸炎等需專業設備診療的疾病者選擇三級醫療機構的概率高于一級醫療機構，可見疾病類型影響居民對醫療機構的選擇。疾病嚴重程度高、專業性強時，就醫選擇主要由醫療服務需求和人口學特征決定；常見疾病醫療服務需求則更多地由就醫便利性和其他社會學因素決定。韓曉丹等研究發現，老年人自感病情較輕時，多選擇就近的社區/街道衛生服務中心就診；自感病重時，絕大多數老年人會前往大型醫院就醫[2]。

3.2 兒童患病時主要選擇三級醫療機構

本研究顯示，與其他家庭成員相比，14歲以下兒童選擇三級醫療機構就診的概率明顯偏高。這主要由于城市兒童多為獨生子女，家長擇醫時高度關注醫療質量。黃緒瓊等研究發現，大部分兒童健康問題雖可以在基層醫療機構解決，但家長的就醫觀念偏向于“大病、小病都往大醫院跑”[3]。董鑫也發現即使掛號、診察等服務費大幅上漲，兒童醫院門急診醫療服務需求并沒有下降[4]。兒科門急診病例以普通呼吸道感染、胃腸道疾病為主，基層醫療機構完全有能力診治，城市兒童家長在擇醫時出現明顯的“趨高就醫”現象。

3.3 經濟因素對選擇醫療機構有影響

多重對應分析顯示，健康狀況一般、初中或中專學歷、70歲以下中老年人多選擇離家近的一級醫療機構就診。這主要緣于這一特定人群多患常見疾病，慢性病比例高，而一級醫療機構就診報銷比例高、交易成本低，就醫成本對該類人群就醫行為影響大。但即便前往三級醫療機構就診醫藥費自付比例、交通費和候診時間等交易成本更高，大專及以上學歷者選擇三級醫療機構的概率是其他學歷人群的5.03倍。顯然，經濟因素對收入相對較低的中老年低學歷人群影響更甚。李潔的研究也證實，對于經濟能力好的群體，經濟因素與就醫行為正相關微弱，他們傾向于獲得更多、更好的醫療衛生服務[5]。

3.4 一級醫療機多接診老年病和慢性病患者

一級醫療機構就診比例五成有余，以老年病、慢性疾病居多，充分體現了基層醫療機構深入社區，就醫便利的特點，但其接診兒童患者很少，說明其在居民心中的品質、信任與依賴感還有待提升?；鶎俞t療機構存在人員結構老化，中青年骨干和全科醫師缺乏等不足[6]，這需要國家從人才培養、激勵和衛生資源規劃等制度層面解決。城市生活條件、職業發展通道比鄉村優越，定向醫學生免費培養政策可操作性更強，可考慮采用定向委培的方式解決城市基層醫生結構不合理問題。具備條件的社區服務中心可針對老年人就診人數多的特點，將服務范圍向醫養拓展，實現基層衛生資源的規模化效應。