RBRVS在武漢市某醫院績效分配中的應用分析

劉 艷 張麗華

武漢大學中南醫院，武漢，430000

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)是一種以相對價值為尺度評價醫師勞務價值的方法，通過計算醫師服務中投入資源成本的高低來規定各項醫療服務的勞務費用[1]。RBRVS最早于20世紀末在美國進行試驗，改變了美國之前醫師績效核算完全依賴于醫療服務市場價格的狀況，有效遏制了美國醫療費用快速上漲的趨勢。這種支付方法改變了以往基于醫療收入的績效考核模式，通過對工作量進行核算來更多獎勵風險程度和技術含量更高的醫療服務，體現“多勞多得，優績優酬”的原則[2]。在RBRVS評估系統下，醫師在醫療服務中的工作量能得到更充分的體現，也有利于醫院進行成本控制，降低患者的醫療費用。RBRVS績效支付模式在臺灣地區開展的時間較早，為我們做了很好的參考，目前已被多家醫院采納并做適當改良。本文通過闡述RBRVS在武漢市某醫院醫師績效分配中的具體應用及效果，指出新的績效分配方案在我國醫療機構實施的可行性，對完善醫院服務質量、提高醫務人員工作積極性、降低醫院成本等方面具有重要意義。

1 引進RBRVS的必要性

當前，我國大多數公立醫院選擇收支結余法作為醫護人員的績效分配模式[3]，一定程度上對醫護人員收入的提高及醫院經濟效益的提升起到了積極的促進作用，但也存在弊端。在傳統的分配模式下，醫院過度看重醫療收入及業務盈利能力的增長，醫務人員的收入與藥品、耗材、檢查等直接相關，容易產生誘導需求，造成醫療資源的嚴重浪費。同時，收支結余法未能考慮崗位個體之間的差異，不能反映出醫務人員勞動強度、工作質量、責任風險、技術含量等方面的不同，無法通過醫療服務情況體現醫務人員真正的價值。

隨著醫改的不斷進行，我國公立醫院傳統的績效分配模式亟待改進。為了使不同醫務人員的勞動價值和技術能力得到體現，提高醫務人員的工作積極性，經過大量學習及調研，武漢市某醫院借鑒RBRVS，引進新的績效分配方式，力求改變單純以科室收支為獎金計算基礎的模式。新的績效分配中，該院以工作量考核為導向，促使醫務人員績效與藥品、檢查、材料等脫鉤，減少醫療資源不必要的浪費，進一步降低醫院醫療成本，順應我國公立醫院績效改革的趨勢。

2 RBRVS的應用情況

2.1 績效考核框架

該院重點改革內容為醫師工作量績效的測算，具體計算方法為工作量績效=∑(判讀項目數量*判讀點數*判讀點值單價+執行項目數量*執行點數*執行點值單價)，點值單價=年度績效預算總和/全院所有科室點值總和(經測算，該院判讀點值單價和執行點值單價設置為1.1)。除工作量績效測算之外，對可控成本結余進行測算也是該院本次績效改革中的新舉措，目的在于改革原有的全成本核算模式，以可控成本(表1)考核科室績效，計算方法為可控成本結余=(科室執行項目收入*可控成本率-當月可控成本)*提成比率*醫師承擔比例，其中可控成本率=科室基期可控成本/科室基期收入。對醫師工作量績效及可控成本結余測算完畢后，結合該院原有的績效測算內容，共同構成了該院新的績效核算體系，具體核算方法如下：科室醫師應發績效=醫師工作量績效+可控成本結余+應發款項-代扣款項[4]。

表1 武漢市某醫院成本結構篩選例表

2.2 工作量績效考核要素

對醫師工作量績效考核一般分為兩部分:判讀工作量和執行工作量考核。所謂判讀工作量，是指醫生從開立檢查、化驗到判讀報告、確診病情、制定治療計劃的工作量，包括：開立檢查化驗、放射超聲項目、病理項目等，是醫師對疾病進行判定并消除疾病的醫療行為。執行工作量指醫生親自操作各項檢查和治療，親身參與手術、診療等執行的工作量，包括：換藥、查房、各級手術、介入項目等，是醫生緩解患者病情，幫助病人康復的行為。

在對判讀項目和執行項目進行歸類及點數賦值時，該院運營管理部結合醫院實際情況，按如下幾個步驟開展工作：①根據判讀項目與執行項目定義的不同，對判讀項目和執行項目進行精確歸類，如將血清促甲狀腺激素測定(各種免疫學方法)、群體反映抗體檢測、淋巴細胞毒測試等項目歸類為判讀項目；將體表異物取出術、開腹經膽道鏡取石術、經十二指腸鏡乳頭擴張術等工作歸類為執行項目。②協同經驗豐富的醫療管理公司組成專家組，對各科室進行訪談調研，結合醫師臨床服務貢獻和醫院發展目標，考慮醫師付出時間、項目執行難度、執行風險和物價等因素，得到判讀項目和執行項目的點值。③向各科室及時反饋得到的點值，認真聽取科主任的反饋意見，收集科室的反饋信息，針對反饋信息對點值進行微調。④按確認的點值開始執行，并根據執行后的數據對點值不斷進行優化調整。該院確認的部分判讀項目點數和執行項目點數見表2、表3。

表2 武漢市某醫院部分判讀項目點數表

表3 武漢市某醫院部分執行項目點數表

2.3 科室績效測算實例

以該院肝膽胰外科為例，2018年5月績效計算如下：①醫師判讀項目完成4011項，判讀費合計138836元，執行項目完成724項，執行費合計420782元，工作量績效=138836+420782=559618元；②7月份可控成本包括衛生材料、其他材料、低值易耗品、維修費、差旅費、洗滌費和供應室支出7項，合計107539元，科室執行收入為790320元，可控成本率為16.36%，提成比率設置為30%，醫師承擔比例為60%，7月可控成本結余=(790320*16.36%-107539)*30%*60%=3916元；③應發款項包括醫師夜班費、住院總夜班費、門診診金和其他應發四項，共計30960元；④代扣款項包括勞務外包人員工資、醫保總額預付扣減、醫保智能審核扣減和其他扣款四項，共計88360元；⑤7月肝膽胰外科醫師應發績效=醫師工作量績效+可控成本結余+應發款項-代扣款項=559618+3916+30960-88360=506134元。

2.4 醫師績效科室二次分配

在完成上述科室績效核算后，由每個科室具體執行績效的二次分配工作。各臨床科室根據醫院績效軟件得出的工作量數據，結合實際情況做好個人量化評價，在二次分配中按照突出效率、優先考慮工作量、兼顧公平公正等原則分配獎金。科室一般會成立績效獎金核算小組，二次分配方案由績效獎金核算小組制定，在分配時考慮醫師手術量、住院工作量、門診工作量和崗位職稱等因素，充分反映醫生工作表現的差異。

3 新績效方案效果分析

3.1 調動了醫務人員的積極性

該院自2018年4月開始，實施新的績效分配方案，由試點科室開始逐步向全院科室進行覆蓋，試點科室涵蓋了此前經濟效益較好和經濟效益較差的科室。經過幾個月的試行，絕大多數試點科室的獎金較改革前有所提高，越來越多的非試點科室想被納入到改革范圍中。不同于傳統以科室收入減去成本再乘以系數的單一計算模式，新模式下充分展現了各項醫療資源消耗的不同所帶來的分配差異，順應了新醫改背景下內部績效分配的要求。對于醫務工作人員來說，新的績效評價方法充分體現了醫生的工作量和技術含量[5]，使得醫師付出產生的回報不再單獨受科室經濟效益的影響，調動了臨床一線醫師特別是經濟效益較差科室醫師的積極性，真正實現多勞多得。

3.2 有效遏制了以藥養醫、濫開處方等逐利行為

在新的績效分配模式下，科室的各項材料及藥品收入不再作為績效考核的計算基礎，使得醫務人員獎金與材料、藥品徹底脫鉤，有效遏制了以藥養醫、濫開處方的不良行為，保障了病人的權益，降低了老百姓的就醫成本，客觀上也有利于醫院降低藥占比，提升醫院管理水平。

3.3 加強成本控制

該院過去的獎金分配模式采用“全額成本”扣除模式，將涉及科室員工的工資、一般耗費、差旅費、夜班費、設備折舊費、房屋折舊費、管理費和研究生補助費等全額扣除?！叭~成本”扣除模式下，很多成本例如折舊費用、人員工資等對于科室來講是不能自主控制的[6]，因此科室缺乏控制此類成本的動力，將這種成本納入績效核算中意義不大。新的績效核算模式下，將“全額成本”的扣除模式改進為可控成本結余模式，一方面加強了科室對成本的管控力度，提高科室對成本控制的精細化水平，另一方面提升了科室的積極性，進一步降低了醫院的總成本。