關(guān)于進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系 建設(shè)全面提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力的建議

羅衛(wèi)紅等

基層衛(wèi)生健康工作直接面向群眾，是滿足人民健康需求的第一道防線，是黨密切聯(lián)系群眾的“橋梁”和“紐帶”。黨的十八大以來，在黨中央、國務(wù)院和各級黨委、政府的高度重視下，我國基層衛(wèi)生健康事業(yè)蓬勃發(fā)展，各項(xiàng)工作取得了令人矚目的發(fā)展成就。然而，進(jìn)入新時(shí)期以來，人民群眾對優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)需求不斷提高，對基層衛(wèi)生健康工作提出了更高的要求，迫切需要直面當(dāng)前基層衛(wèi)生工作存在的發(fā)展不平衡、不充分等問題挑戰(zhàn)，秉持以基層為重點(diǎn)的新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，以提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力和激發(fā)運(yùn)行活力為重點(diǎn)，不斷加強(qiáng)基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)，保障基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為推進(jìn)健康中國建設(shè)打下更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、近年來基層衛(wèi)生健康工作取得了顯著成績

近年來，各級黨委政府以推進(jìn)健康中國建設(shè)和分級診療制度建設(shè)為主線，以抓落實(shí)為主旋律，圓滿完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)，基層衛(wèi)生健康工作在既有工作的基礎(chǔ)上又取得了新成效、新進(jìn)展。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全

一方面，基層機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)持續(xù)推進(jìn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，黨的十八大以來，中央財(cái)政累計(jì)投入900多億元用于基層機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，推進(jìn)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的提檔升級，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率分別達(dá)到81.5%和85.4%。另一方面，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍不斷壯大，人員結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。據(jù)悉，2018年中央財(cái)政新增投入3.6億元，采取“線下+線上”的方式，對基層衛(wèi)生人員開展實(shí)用技能培訓(xùn)。全科醫(yī)生隊(duì)伍通過多種渠道得到有效擴(kuò)充，2018年新增全科醫(yī)生4.3萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到1.8人。

（二）基層衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)

2018年，國家衛(wèi)生健康委首次出臺了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，使基層“干有目標(biāo)、建有標(biāo)準(zhǔn)”。以浙江省杭州市為例，該市堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，以高水平醫(yī)聯(lián)體和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，以信息化技術(shù)為紐帶，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)了城鄉(xiāng)衛(wèi)生健康事業(yè)均衡發(fā)展。截至目前，該市已打造了“城市步行15分鐘，農(nóng)村出行20分鐘”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈，每萬戶籍人口擁有全科醫(yī)生數(shù)達(dá)3.57人，遠(yuǎn)超國家平均水平。該市已有全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13家、省級示范中心40家，全國群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13家。

（三）基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)一步深化

近年來，國家和地方政府圍繞改善基層衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行新機(jī)制這一主題，在強(qiáng)化財(cái)政保障機(jī)制、加強(qiáng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)、完善基層績效工資、完善基本藥物制度、推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉以及提升基層衛(wèi)生信息化水平等方面推行了一系列改革舉措，保障基層衛(wèi)生的多渠道補(bǔ)償機(jī)制不斷健全，符合基層衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系正在建立，“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”的一體化管理覆蓋率達(dá)75%，基層衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制新舊動能之間實(shí)現(xiàn)快步轉(zhuǎn)換。

（四）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效

對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，不對簽約率作硬性要求，重點(diǎn)是提高群眾的獲得感和滿意度，簽約服務(wù)逐步向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。以杭州市為例，該市自2014年起在國內(nèi)率先創(chuàng)新實(shí)施醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2016年底簽約服務(wù)已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋。近年來，該市以推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革為牽引，不斷深化細(xì)化實(shí)化簽約服務(wù)，在全市政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)率先為簽約居民中16種慢性病患者提供最長12周的長期處方服務(wù)，并提供送藥上門的智慧云藥房藥品配送服務(wù)。截至2018年底，已累計(jì)為簽約患者開具長處方108.34萬張，累計(jì)為簽約慢病患者提供藥品配送服務(wù)17360人次，不斷增強(qiáng)杭城百姓對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獲得感。

（五）縣域醫(yī)共體建設(shè)探索加快推開

浙江、安徽、河北等地都在探索縣域醫(yī)共體建設(shè)，加快構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。以浙江為例，該省自2017年9月在每個市各選擇1個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，改革縣域三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、資源等要素，構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，全省11個縣（市、區(qū)）的39家縣級醫(yī)院、170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成27個醫(yī)共體，讓縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)成為“一家人”、讓人員使用成為“一盤棋”、讓財(cái)務(wù)管理成為“一本賬”，醫(yī)共體內(nèi)的所有人員統(tǒng)籌使用，實(shí)現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用。經(jīng)過一年多的試點(diǎn)，11個試點(diǎn)縣的縣域就診率提高4個百分點(diǎn)，基層就診率提高6.1個百分點(diǎn)。目前浙江省已經(jīng)在全省的縣域全面推開縣域醫(yī)共體建設(shè)。

二、當(dāng)前基層衛(wèi)生健康工作面臨的問題和困難

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告指出：我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。縱觀杭州乃至全國范圍內(nèi)基層衛(wèi)生工作的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，發(fā)展不平衡、不充分的問題是比較突出的，迫切需要引起重視，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡問題突出

據(jù)國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，我國縣域人口是城市人口的1.04倍，但是農(nóng)村地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)僅為城市的39.4%，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為城市的42.3%。在基層機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、基層衛(wèi)生人員學(xué)歷和職稱等方面同樣存在城鄉(xiāng)差距較大的情況。

（二）基層衛(wèi)生人才短缺持續(xù)存在

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009—2017年，全國新增衛(wèi)生技術(shù)人員流向城市醫(yī)院的占74.9 %，流向基層的僅占19.5%。基層衛(wèi)生人員占比持續(xù)下降，從2009年的40.5%下降到2017年的32.6%。雖然各地就加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)落實(shí)了定向委托培養(yǎng)、給予扶持獎勵等相關(guān)政策，基層醫(yī)務(wù)人員“引不進(jìn)、留不住”情況普遍存在，基層機(jī)構(gòu)待遇低、發(fā)展空間受限是主要原因。

（三）基層服務(wù)能力不足

基層機(jī)構(gòu)的功能定位是防治結(jié)合，兩者不能偏廢。受多種因素影響，近年來基層醫(yī)療服務(wù)能力有所弱化，診療服務(wù)量占比持續(xù)下降，與分級診療的政策目標(biāo)差距較大。2009—2017年，基層診療人次和入院人數(shù)占比分別從61.9%和31.0%下降到54.1%和18.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率僅有60%左右，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對常見病、多發(fā)病的診斷治療能力不能滿足群眾的需要，對基層醫(yī)療服務(wù)的信任度、滿意度有待提高。這些嚴(yán)峻的問題和挑戰(zhàn)，是基層衛(wèi)生健康工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的短板和瓶頸，建議相關(guān)主管部門要認(rèn)真研究，統(tǒng)籌考慮，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，逐一破解。

三、進(jìn)一步完善體系提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力的建議

“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”。基層衛(wèi)生關(guān)乎億萬群眾的健康安全，關(guān)乎健康中國建設(shè)目標(biāo)能否如期實(shí)現(xiàn)。十九大做出的“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù);加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”等部署，體現(xiàn)出黨中央對加快發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)的深刻認(rèn)識。針對當(dāng)前基層衛(wèi)生工作面臨的問題，建議國家有關(guān)職能部門要牢牢把握健康中國和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略機(jī)遇，不斷完善基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系，不斷鞏固強(qiáng)化基層衛(wèi)生的基礎(chǔ)和戰(zhàn)略地位，進(jìn)一步織密筑牢城鄉(xiāng)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康保障網(wǎng)，助推小康社會和健康中國建設(shè)。

（一）進(jìn)一步夯實(shí)政府責(zé)任

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的功能定位決定了政府的主導(dǎo)責(zé)任，該投入的要爭取投入到位，落實(shí)政府主體責(zé)任是強(qiáng)基層的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，制約基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的體制性和機(jī)制性問題不斷出現(xiàn)，需要在投入保障機(jī)制、績效考核機(jī)制、內(nèi)部管理機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制等改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不斷深入探索和實(shí)踐。要進(jìn)一步提高各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作重要性的認(rèn)識，堅(jiān)持“以基層為重點(diǎn)”的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針，不斷健全組織體系，不斷建立和完善各地、各部門上下聯(lián)動、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。加強(qiáng)工作督查，定期檢查基層衛(wèi)生健康改革進(jìn)展情況，積極協(xié)調(diào)解決問題和困難。

（二）進(jìn)一步建立調(diào)動積極性的激勵機(jī)制

要進(jìn)一步深化基層衛(wèi)生綜合改革，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資實(shí)施方案和績效考核分配辦法，考慮基層衛(wèi)生工作的特殊性，從鼓勵基層衛(wèi)技人員積極性的角度，科學(xué)設(shè)計(jì)建立調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性的激勵政策，擴(kuò)大內(nèi)部分配自主權(quán)，允許基層自主確定基礎(chǔ)性和獎勵性績效工資比例，加快完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)

貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），督促各地政府出臺配套政策，細(xì)化實(shí)化具體舉措，推動人才政策落地生根。進(jìn)一步探索完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才招聘優(yōu)惠政策，針對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘高學(xué)歷人員困難的情況，創(chuàng)新相關(guān)的優(yōu)惠政策，吸引高學(xué)歷人員到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。認(rèn)真做好基層衛(wèi)技人員的免費(fèi)定向培養(yǎng)、培訓(xùn)以及人員招騁引進(jìn)工作。穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，積極推動鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入待遇和養(yǎng)老保障水平，筑牢基層衛(wèi)生健康服務(wù)的鄉(xiāng)村網(wǎng)底。

（四）做細(xì)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

要科學(xué)組建團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮簽約服務(wù)每位團(tuán)隊(duì)人員的優(yōu)勢，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)簽約居民服務(wù)需要，探索多種形式的簽約后服務(wù)支持系統(tǒng)，如全科醫(yī)生支持系統(tǒng)、客服中心模式和第三方支持模式等，提升簽約服務(wù)滿意度。積極探索深化便民、惠民、利民的簽約服務(wù)舉措，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為重點(diǎn)，做實(shí)老年人的簽約服務(wù)。全面開展簽約服務(wù)年度質(zhì)量考核，建立較穩(wěn)定的考核指標(biāo)，建立全科醫(yī)生與簽約居民的激勵和約束機(jī)制，提升群眾對基層衛(wèi)生工作的滿意度。加強(qiáng)宣傳解釋，營造良好工作環(huán)境，引導(dǎo)社會對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的正確理解，做好簽約居民分級診療服務(wù)，提升簽約居民獲得感。

（五）推廣縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)

推廣浙江縣域醫(yī)共體建設(shè)模式，推動各地全面整合縣鄉(xiāng)資源，實(shí)施縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集團(tuán)化管理、一體化經(jīng)營和連續(xù)式服務(wù)，建立統(tǒng)一高效的政府辦醫(yī)體制，落實(shí)醫(yī)共體經(jīng)營管理自主權(quán)。建立人員統(tǒng)籌使用機(jī)制，實(shí)行全員崗位管理，并以崗位為基礎(chǔ)、績效為核心，完善薪酬分配機(jī)制;統(tǒng)籌使用醫(yī)共體床位、號源、設(shè)備等;實(shí)行醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄，方便群眾就近配藥;制訂縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄和轉(zhuǎn)診辦法，完善分級診療制度。推動專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動融入醫(yī)共體，醫(yī)防融合做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。

（六）加快基層衛(wèi)生健康信息化建設(shè)

借鑒杭州運(yùn)用信息化改善醫(yī)療服務(wù)的成功醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，借助國務(wù)院辦公廳大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策東風(fēng)，加快基層信息化建設(shè)，提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)智能化、便捷化水平。要大力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，加快構(gòu)建以遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程會診等中心為主要應(yīng)用的基層遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋面。要加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，支撐家庭醫(yī)生依托信息化手段為居民提供在線簽約、在線預(yù)約、在線咨詢等服務(wù)，改善居民簽約服務(wù)感受，如可推廣杭州富陽區(qū)的“先看病后付費(fèi)”信用就醫(yī)模式，增強(qiáng)群眾改革獲得感。要推進(jìn)信息系統(tǒng)和平臺互聯(lián)互通，可以全面推廣浙江省實(shí)施的“最多跑一次”改革經(jīng)驗(yàn)，依托電子健康檔案，推進(jìn)計(jì)劃免疫、婦保、兒保、精神衛(wèi)生等條線系統(tǒng)與基層機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，通過數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿，全面提升群眾對基層衛(wèi)生健康服務(wù)的獲得感。