老年社區獲得性肺炎不同人群血清PCT水平表達的差異性研究*

李志強，吳正霞，張和平，陳 凱，張 穎

(1.寶雞市中心醫院呼吸內科，陜西寶雞 721008；2.榆林市中醫醫院呼吸內科，陜西榆林 719000)

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的發病率在逐年升高，并且發病率與病死率隨著患者年齡的增加而升高[1]，老年患者因可以并發各種基礎疾病(如腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等)導致病情復雜，選擇合適的生化指標用于評估感染程度及指導抗生素應用有著十分重要的意義。目前臨床上廣泛使用的生化指標主要有降鈣素原(procalcitonin，PCT)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等，但不同基礎疾患人群罹患CAP時PCT和CRP表達水平是否存在差異，能否用同一閾值來鑒定是否感染以及指導抗生素應用，目前尚無相關資料。筆者回顧性分析了2017年11月～2018年11月間在寶雞市中心醫院呼吸內科收治的205例老年CAP患者的PCT，CRP表達水平等資料，以探討PCT，CRP在不同老年人群中的應用價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月～2018年11月就診于寶雞市中心醫院呼吸科的205例老年CAP患者，入選標準：①CAP診斷符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》診斷標準，并除外肺結核、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等；②年齡≥65歲；③所有患者胸部影像均符合肺炎改變；④排除重癥肺炎；⑤排除并發有肝硬化、腎小球腎炎/腎病綜合征、風濕性疾患、腦血管意外后遺癥等其中任意一種基礎疾患的CAP患者；⑥排除同時并發兩種基礎疾病及以上的CAP患者。其中男性123例，女性82例，年齡65～92歲，平均年齡68.52±8.48歲，根據不同基礎疾患分為肺癌組(n=39)、慢性呼吸系統疾病組(包括COPD，支氣管擴張、支氣管哮喘，n=58)、糖尿病組(n=42)及無基礎疾患組(n=66)，四組患者的性別構成比、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 試劑與儀器 羅氏cobas e 411全自動電化學發光免疫分析系統；羅氏cobas c 701生化分析系統。檢測PCT使用羅氏公司專用降鈣素原試劑盒；檢測CRP使用北京九強生物技術股份有限公司全程C反應蛋白測定試劑盒。

1.3 方法 PCT與CRP的測定：所有患者入院后2 h內采取靜脈血7 ml，5 ml裝入羅氏專用Labtub力因真空采血管促凝管，利用羅氏cobas e 411全自動電化學發光免疫分析系統，采用電化學發光法測定PCT水平，2 ml裝入含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)的抗凝管中，利用羅氏cobas c 701生化分析系統，采用乳膠免疫比濁法測定CRP。

2結果

2.1 四組患者PCT，CRP比較 見表1。四組患者PCT表達水平差異有統計學意義(P<0.05)，其中無基礎疾病組與肺癌組差異有統計學顯著性意義(P=0.004)，無基礎疾病組與糖尿病組差異有統計學顯著性意義(P=0.001)，糖尿病組與慢性呼吸系統疾病組差異有統計學顯著性意義(P=0.25)，肺癌組與慢性呼吸系統疾病組差異有統計學顯著性意義(P=0.018)，其余組間比較差異無統計學意義；在CRP表達水平上四組差異無統計學意義(P>0.05)。按照PCT≥0.25 μg/L，CRP≥6 mg/L為陽性標準進行四組陽性率的比較，PCT的陽性率差異有統計學意義(P<0.05)，而CRP陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 四組血PCT，CRP表達水平以及陽性率(%)比較

3討論PCT是降鈣素的前肽物，無降鈣素樣的激素活性，在膿毒癥的可檢測時間窗一般為起病后的3～6 h，可較早為臨床提供診斷依據。近年研究表明，其與細菌感染有很好的相關性，其濃度與炎癥嚴重程度呈正相關，所以在鑒別細菌感染與病毒感染方面以及膿毒癥的診斷、分層、預后評估中有重要的指導價值[2]。CRP是一種急性時相反應蛋白，在炎癥、創傷等多因素作用下均可升高，其與感染的嚴重程度密切相關，目前也作為評估機體發生炎癥反應的標志物之一。老年CAP患者因存在多種基礎疾病，不同基礎疾患的人群在細菌感染時機體炎癥反應程度是否存在差別，其PCT和CRP的表達水平是否一致，其敏感度如何，能否對臨床起準確指導作用，目前尚缺乏相關數據。

糖尿病是臨床最常見的慢性代謝性疾病，容易并發感染，尤其肺部感染發生率較高[3]，這與糖尿病患者長期高血糖狀態有關，高滲條件下可引起細胞功能異常，導致白細胞功能異常，單核細胞等免疫細胞趨化、黏附、吞噬、殺菌功能低下，炎癥水平持續偏高，并且糖尿病微血管病變后可導致細胞缺氧，免疫功能下降，感染不宜控制[4]。糖尿病本身并不能引起PCT的升高，但是本研究中糖尿病組PCT表達水平最高，陽性率達到78.6%，這與糖尿病患者肺部感染的病原體特點有關，多項研究表明，糖尿病并發肺部感染主要以革蘭陰性菌為主[3-5]，而PCT的釋放與革蘭陰性菌的感染密切相關[6-7]。肺癌患者由于免疫功能低下、反復化放療等情況容易并發感染，加之腫瘤組織對肺部的浸潤破壞和壓迫，導致肺部感染幾率更高。此類患者常有肺部侵入性操作、反復住院、骨髓抑制等因素存在，極易造成院內常見菌群的呼吸道定植，在機體免疫功能低下時出現肺部感染，而且，此類患者因反復感染以及誤診為感染常反復使用多種抗生素，導致菌群不同于普通CAP。有研究表明，無論是早期肺癌還是晚期肺癌，患者的主要致病菌株仍以革蘭陰性菌為主[8-9]，這也是肺癌組PCT有較高表達水平及陽性率的原因。但是，由于PCT是由甲狀腺C細胞和神經內分泌細胞分泌，AVRILLON等[10]研究后認為含神經內分泌細胞成分的肺癌PCT水平顯著高于其他肺癌，并且，肺癌遠處轉移的患者PCT也可顯著升高，所以肺癌人群尤其是小細胞癌或者有遠處轉移的患者其PCT基礎水平較高，在肺癌并發CAP者是需考慮腫瘤本身對PCT的影響；慢性呼吸系統疾病患者由于氣道局部免疫功能低下，排痰困難，容易并發肺部感染，有研究表明，PCT能夠準確的區分COPD患者是否合并細菌感染[11]，而本次研究慢性呼吸系統疾病組與無基礎疾病組PCT表達水平、陽性率均接近，無顯著差別，這可能與慢性呼吸系統疾病肺部感染的病原體多樣性有關，目前尚缺乏研究支持。此外，在細菌性肺炎方面，約有50%的患者PCT<0.5 μg/L，28%的細菌性肺炎患者PCT<0.1 μg/L[12-13]，導致在肺炎患者中鑒別是否細菌感染及抗生素指導方面敏感度低下。本次回顧性分析發現，PCT以0.25 μg/L為閾值時各組陽性率均可達到50%以上，而以0.5 μg/L為閾值時僅糖尿病組達到50%。另外，CRP的總陽性率(70.2%)略高于PCT(62.0%)，主要是CRP可同時受到感染及非感染等因素影響，導致其敏感度高而特異度低[14-15]；PCT的敏感度雖較低，但是其特異度高，更適合在細菌感染性疾病的診斷。綜上，相對于其他CAP患者，糖尿病患者并發CAP時使用PCT來鑒別是否細菌感染以及指導抗生素的使用時可能更可靠。

隨著我國老齡化的到來，老年CAP患者的發病率及病死率逐年增加，如何早診斷以及合理使用抗生素是一個重要的問題。PCT在CAP患者的感染鑒別及指導抗生素使用中有著一定優勢，但是在不同人群中的敏感度及特異度差別較大，導致不能精準指導臨床工作。通過對不同人群的PCT檢測、分析，制定更為精準的指導方案將更有益于患者。