血清MMP-2和MMP-9水平檢測作為診斷妊娠期肝內膽汁淤積癥新的生物標志物的價值研究*

劉秋霞，張慧雅

(西電醫院婦產科，西安 710077)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種發生于妊娠期的嚴重肝臟疾病。它經常被認為是妊娠期黃疸、分娩期膽汁淤積、妊娠期肝病、分娩期肝病等疾病[1]。ICP通常發生于妊娠的第二和第三階段，分娩后迅速消退。大約10例患者中有1例患者在瘙癢發生后1個月會形成輕度的ICP[2]。其他非典型癥狀還包括亞臨床脂溢、引起維生素K缺乏、腹痛和腦病等[3]。盡管ICP會增加宮內胎兒死亡及早產的風險，但臨床普遍未將其列為嚴重疾病。ICP的發生率隨種族和地域而異。有報道發現在智利、玻利維亞及納維亞ICP的發生率最高，達15%，這些國家ICP的高發生率可能與其飲食結構和環境因素有關[4-5]。近年來，中國人群ICP的發生率也逐漸升高，已經成為臨床關注的熱點。

引起ICP的確切原因依然未知，研究者普遍認為其與環境因素、營養缺乏、遺傳傾向和變異、激素水平等因素相關[6-8]。而致病因素的復雜性也使得ICP的診斷和治療困難重重。目前血清總膽汁酸(TBA)水平被認為是診斷ICP最敏感的實驗室指標。然而，血清TBA水平依賴于研究人群的變化，這使得TBA作為ICP的診斷標志物在臨床上的使用極其受限。本研究旨在探究中國人群ICP的生物標志物。

1材料和方法

1.1 研究對象 從2012～2016年共有3 048例妊娠婦女來本院婦產科就診，其中129例妊娠婦女被診斷為ICP，其發生率為4.23%。在129例ICP患者中，92例患者符合納入標準入組，包括48例輕度ICP患者和44例重度ICP患者；同時納入來本院就診的50例健康妊娠女性。納入標準：瘙癢和/或黃疸；沒有皮膚疾病，除了過度抓撓造成的皮膚損傷；血清TBA高于15 μmol/L；沒有病毒性肝炎；沒有慢性肝臟疾病或有癥狀的膽石癥；超聲下無膽管擴張；分娩后肝功能檢測正常；沒有發熱、子癇、子宮頸或泌尿系感染。本研究通過醫院倫理委員會審查并批準實施，所有受試者均簽署知情同意書。

92例ICP患者，根據肝功能情況進行分級，輕度ICP患者48例，重度ICP患者44例。診斷標準為輕度ICP：TBIL<21 μmol/L，DBIL<6 μmol/L，ALT<250 U/L，AST<150 U/L，CG<30 mg/L；重度ICP：TBIL≥21 μmol/L，DBIL≥6 μmol/L；ALT≥250 U/L，AST≥150 U/L，CG≥30 mg/L。TBA濃度未作為分級標準。所有檢測均在研究者ICP分級未知的情況下完成。表1匯總了健康妊娠婦女、輕度ICP患者和重度ICP患者的臨床癥狀。分娩孕周和新生兒體重不僅在健康的妊娠婦女和輕度ICP組之間存在差異，而且在輕度ICP組和重度ICP組之間也存在差異，差異均具有統計學意義(P<0.05)。輕度ICP組和重度ICP組誘導分娩比例均明顯高于健康的妊娠婦女組，其差異有統計學意義(P<0.05)。因此，三組的臨床癥狀足以區分健康妊娠婦女組、輕度ICP組和重度ICP組。

表1 三組患者臨床癥狀比較

注：組間比較采用獨立樣本t檢驗、χ2或Fisher檢驗。a表示與健康妊娠婦女比較，P<0.05；b表示與輕度妊娠婦女比較，P<0.05。

1.2 試劑和儀器 ELISA試劑盒(北京中生生物技術有限公司)；全自動生化分析儀配套試劑(美國杜邦公司)；全自動生化分析儀(美國杜邦公司)。

1.3 方法

1.3.1 肝功能檢測：采用ELISA試劑盒并根據操作手冊檢測受試者空腹血清的TBIL，DBIL，AST，ALT和CG水平。本研究中非妊娠婦女的正常上限值分別為：TBIL 15 μmol/L，DBIL 5 μmol/L，AST 40 U/L，ALT 40 U/L，CG 3 mg/L和TBA 6 μmol/L。

1.3.2 血清TBA，MMP-2和MMP-9水平檢測：所有受試者均空腹抽取肘靜脈血5 ml。4 000 r/min離心10 min后分離血清，待血清生化指標檢測完后儲存于-80℃。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定MMP-2和MMP-9，循環酶法檢測TBA。所有樣本的檢測均由兩名經驗豐富的臨床醫生于本院檢驗科共同完成。

2結果

2.1 肝功能比較 見表2。在妊娠的第三階段檢測三組婦女的肝功能指標，包括TBIL，DBIL，AST，ALT和CG。健康妊娠婦女組肝功能指標均顯示正常。所有指標輕度ICP組和重度ICP組較健康妊娠婦女組均顯著增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。而且，輕度ICP組和重度ICP組也存在差異，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 三組患者肝功能各項指標比較

注：組間比較采用獨立樣本t檢驗。a表示與健康妊娠婦女比較；b表示與輕度妊娠婦女比較。

2.2 血清TBA，MMP-2和MMP-9水平比較 見表3。多數研究報道在一些種族人群中，血清TBA水平可作為ICP最敏感的診斷指標。因此，本研究旨在探究這個指標是否適用于中國ICP人群。采集受試者清晨空腹血樣并檢測血清TBA水平。健康妊娠婦女組TBA水平低于輕度ICP組和重度ICP組，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示血清TBA可能并不是中國人群最敏感的ICP診斷指標。為發現中國人群更敏感的ICP診斷和分級標志物，本研究檢測了MMP-2和MMP-9等候選血清因子。如表3所示，輕度ICP組血清MMP-2，MMP-9水平均顯著高于健康妊娠婦女組，其差異有統計學意義(P<0.05)；而重度ICP組血清MMP-2，MMP-9水平顯著高于輕度ICP組，其差異均有統計學意義(P<0.05)。提示血清MMP-2和MMP-9水平可以作為中國人群ICP更敏感的診斷指標。

表3 三組患者血清TBA，MMP-2和MMP-9水平比較

注：組間比較采用獨立樣本對t檢驗。a表示與健康妊娠婦女比較；b表示與輕度妊娠婦女比較。

2.3 MMP-2和MMP-9的水平與肝功能指標的相關性分析 見表4。本研究繼續探討了肝功能指標與血清MMP-2和MMP-9水平的相關性。除DBIL外(γ<0.4)，血清MMP-2和MMP-9水平升高與TBIL，ALT，AST，CG指標存在持續顯著的正相關關系(均γ>0.5)。相反，本研究未發現TBA與肝功能參數存在線性關系。以上結果均提示血清MMP-2和MMP-9可以作為ICP準確診斷的標志物。

表4 MMP-2和MMP-9的水平與肝功能指標的相關性分析(n=142)

注：采用Pearson’s檢驗相關性分析，aP<0.05。

3討論本研究在輕度ICP組和重度ICP組患者中檢測了一種廣泛使用的診斷標志物-血清TBA，并與健康妊娠婦女組的TBA水平進行了比較。研究表明ICP可導致母體和胎兒的血清TBA水平增高，母體TBA水平增高會影響胎盤激素的產生和運輸，從而導致慢性血管收縮[9]。因此，血清TBA水平被認為是診斷ICP最敏感的實驗室指標。ICP最準確的診斷標志為血清TBA≥11 μmol/L，最廣泛接受的診斷臨界點為10～14 μmol/L之間[10]。然而，血清TBA水平依賴于研究人群的變化，盡管之前一些研究顯示其他種族人群中TBA水平可以作為ICP的診斷標志物[11]，但這并非本研究的方向，本研究致力于中國人群。本研究結果表明，輕度ICP組和重度ICP組較健康妊娠婦女組TBA水平顯著升高，但其差異無統計學意義，這使得TBA作為中國人群ICP診斷和分級的標志物存在不確定性。數年來國內多家醫院仍依賴于肝功能測試(包括TBIL，DBIL，AST，ALT和CG)及皮膚瘙癢和黃疸的典型癥狀來對ICP進行診斷和分級[12]。盡管與血清TBA比較，肝功能測試更為可靠，但耗時長且費用昂貴，有必要找到其他更敏感、更準確且更易檢測的血清標志物。

MMPs是胎盤在組織重建過程中的胞外基質降解酶，MMP-2和MMP-9可能出現在妊娠期的各種疾病中[13]。例如，有報道指出低的母體血清MMP-2水平可能和胎兒炎癥反應和早產有關，而高的母體血清MMP-2水平可能和圍產期心肌癥有關[14]。在患有妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的妊娠婦女中，發現MMP-2的組織抑制因子TIMP-2的水平顯著升高，而MMP-2/ TIMP-2的比值在GDM患者中則顯著降低[15]。MMP-2和MMP-9的合成在子癇前期發生了變化[16]。而且，隨著受損胎盤的發育，MMP-2和MMP-9的分泌降低，這會導致宮內生長受限[17]。MMP-2和MMP-9的異常增高導致胎膜局部膠原降解加速，基底膜破壞，胎膜強度、韌性下降，從而引起胎膜早破[18]。以上研究都闡明了MMP-2和MMP-9與妊娠密切相關，其水平異常通常會導致母體和胎兒大范圍產生臨床癥狀。本研究檢測了ICP患者的血清MMP-2和MMP-9水平，結果顯示，與健康妊娠婦女比較，MMPs在ICP患者中持續上調。而且，在ICP患者中，MMPs水平足以反映疾病的嚴重程度，因為MMPs水平與肝功能參數存在顯著的正相關關系。然而，由于本研究受試者數量有限，因此還需要更多的研究來闡明MMP-2和MMP-9是否適合作為中國人群ICP的臨床診斷標志物。

綜上，本研究結果顯示不建議使用TBA作為中國人群ICP的診斷標志物；但本研究首次揭示在中國人群中血清MMP-2和MMP-9的水平可作為ICP準確診斷和分級的生物標志物。