妊娠期高血糖患者血漿同型半胱氨酸水平和臍動脈血流參數改變的相關性*

吳曼莉，趙 敏，袁 媛

(漢中市中心醫(yī)院產科，陜西漢中 723000)

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy，HIP)是孕期常見并發(fā)癥之一，臨床上分為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)/糖尿病合并妊娠(diabetes in pregnancy，DIP)[1]。妊娠期高血糖可以引起胎兒在發(fā)育的關鍵時期處于高血糖環(huán)境之中，導致各器官受累，增加新生兒發(fā)生肥胖、糖尿病的機會。同時，發(fā)生過HIP的孕婦一部分在分娩后會逐漸發(fā)展為2型糖尿病，一部分容易并發(fā)心血管疾病或代謝綜合征，這種影響將會伴隨孕婦之后的一生，可能會嚴重影響孕婦今后的健康，而糖尿病患者同型半胱氨酸(Hcy)水平較正常人明顯增高，可造成血管內皮細胞損害[2-4]。本研究通過比較正常晚期妊娠孕婦與HIP孕婦Hcy水平、臍動脈血流參數差異，探討Hcy在HIP孕婦中的作用。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月～2018年6月在陜西省漢中市中心醫(yī)院產科進行圍產期檢查并住院的孕婦，其中NC組75例，GDM組70例，PGDM組65例。GDM及PDGM診斷標準參考文獻[5]。排除標準：慢性高血壓、慢性腎病、胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病等內科原發(fā)病；拒絕該研究者；臨床資料不完整者；近6個月入組其他臨床研究者。

1.2 試劑和儀器 Hcy測定使用貝克曼AU2700全自動生化分析儀和寧波美康試劑及配套校準品。所用項目均通過室間質評及性能驗證。臍動脈血流[收縮未期最大血流速度/舒張期最大血流速度(S/D)，阻力指數(RI)和博動力指數(PI)]，測定采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 方法

1.3.1 實驗室檢測：采取所有研究對象入院后第二天清晨空腹靜脈血5 ml，待標本凝集后以3 000 r/min離心10 min，在2 h內檢測血清Hcy水平。

1.3.2 臍動脈血流參數測定：所有研究對象入院后第二天完成臍動脈血流測定(S/D，RI，PI)，相關參數測定均由固定的兩名高年資彩超主治醫(yī)師進行操作。采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為3～5 MHz，使用標準配置的全自動電腦頻譜分析軟件，臍血流檢測選擇臍帶游離端，將取樣標記盡量放到臍動脈中間以減小數值誤差，獲取4～7個連續(xù)最大頻譜一致并且穩(wěn)定的波形后固定屏幕，記錄S/D，RI和PI值后待進一步分析。

2結果

2.1 三組孕婦臨床資料比較 見表1。PGDM組、GDM組及NC組在民族上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.689，P=0.751)，在孕周、年齡、孕次及產次方面差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.559～0.950，均P>0.05)。

表1 三組孕婦臨床資料比較

2.2 三組孕婦Hcy，臍動脈血流參數的比較 見表2。PGDM組、GDM組Hcy高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義(F=27.66，P=0.000)；且PGDM組明顯高于GDM組(P<0.05)。PGDM組、GDM組S/D，RI和PI值高于NC組，差異均有統(tǒng)計學意義(F=6.765，4.398，7.890，均P<0.05)；且PGDM組明顯高于GDM組(P<0.05)。

表2 各組孕婦同型半胱氨酸、臍動脈血流參數比較

注：a表示與PGDM比較，P<0.05；b表示與GDM比較，P<0.05。

2.3 血漿Hcy與臍動脈血流參數的相關性 GDM組孕婦血清Hcy與臍動脈血流參數S/D，RI，PI呈正相關(r=0.559，0.592，0.311；P=0.008，0.007，0.002)。PGDM組孕婦血清Hcy與臍動脈血流參數S/D，RI，PI呈正相關(r=0.801，0.719，0.459；P=0.001，0.002，0.021)。

3討論HIP是孕期常見并發(fā)癥之一，已有研究表明，HIP發(fā)生后由于血糖控制不佳會導致子代在宮內高血糖環(huán)境中引起胎兒胰島等重要器官受累，甚至對其產生較多的不良后果，同時也會對孕婦產生長久的影響[6-7]。據流行病學資料顯示，全球HIP發(fā)病率為16.8%，其中GDM占84%，孕前糖尿病并發(fā)妊娠為16%；而我國多中心調查數據顯示GDM發(fā)病率達12.1%～17.5%，隨著社會的進步、經濟的發(fā)展、醫(yī)學的進步及全面二孩政策的放開，我國HIP孕婦將不斷增多，對孕產婦及胎兒的安全產生一定的威脅[8]。并且明顯的呈現逐年上升的趨勢，我國已然成為全球HIP防治的重點和難點區(qū)域[9-10]。HIP是一個龐大的群體，如果不對其足夠重視，將會導致孕產婦及新生兒更多的并發(fā)癥。

Hcy為蛋氨酸循環(huán)重要中間產物，與許多疾病均有重要的聯(lián)系，特別在心腦血管疾病方面，是血管損傷性氨基酸的典型代表，心腦血管疾病的獨立危險因素之一[11-13]。Hcy與血糖的關系同樣密切，研究表明2型糖尿病患者并發(fā)高Hcy血癥者機體內的胰島素抵抗作用更明顯，提示高Hcy血癥能夠在一定程度上促進2型糖尿病疾病的產生及發(fā)展，并對2型糖尿病患者的各器官功能造成緩慢而持久的損害[14]。既往研究發(fā)現，高Hcy血癥引起機體胰島素抵抗的機制可能與抵抗素因子的影響、氧化應激反應、激活多種與胰島素抵抗作用信號通路等有一定關系[15]。本研究結果發(fā)現GDM組及PGDM組孕婦的血漿Hcy水平顯著高于對照組，而且PGDM組顯著高于GDM組，提示HIP孕婦的確存在Hcy水平明顯增高的現象。

隨著技術的發(fā)展，彩超評估臍動脈血流變化已經廣泛應用于臨床，對于孕婦及胎兒總體狀況的評估起到極大的推動作用。臍動脈血流變化可以反映妊娠期血管阻力情況，若妊娠期彩超監(jiān)測發(fā)現胎兒臍動脈血流異常，提示可能與孕婦妊高征或胎兒宮內發(fā)育遲緩等情況有關[16]。臍動脈血流主要通過S/D比值、RI及PI來表示，其中S/D比值主要代表臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比，反映胎盤血管阻力，正常妊娠情況下S/D值會隨孕周增大而逐漸降低，若晚孕期S/D比值升高，提示胎兒發(fā)育可能受到影響。RI代表一個心動周期中血流速度變化幅度與收縮期最大血流速度的比例，RI升高往往會造成胎兒宮內缺氧。PI表示一個心動周期中心臟舒張期血流速度下降幅度與平均速度的比例，這些指標均可以一定程度上反映孕婦機體情況及胎兒功能情況。本研究顯示PGDM組孕婦S/D值顯著高于對照組和GDM組，而對照組和GDM組之間S/D差異無統(tǒng)計學意義；但是GDM組和GDM組RI，PI明顯高于對照組，且GDM組與PGDM組之間RI，PI差異有統(tǒng)計學意義。S/D作為反映臍血管組織的綜合指標，RI是反映外周阻力的指標，PI是反映外周血管壁彈性指標。上述結果提示妊娠期高血糖對于胎兒均會有一定的影響，而這種影響可能孕前糖尿病患者遠遠高于妊娠期糖尿病者。

妊娠期血清Hcy水平升高與多種不良妊娠結局密切相關，如流產、妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎兒生長受限、胎兒神經管畸形等[17]。導致這些不良結局的原因包括血管內皮細胞受損、胎盤血管數量減少、胎盤血管動脈粥樣硬化引起胎盤血流阻力增加，舒張期血流減少，影響胎兒宮內發(fā)育有關，而Hcy與血管內皮細胞損傷及胎盤血管動脈粥樣硬化密切相關。本研究通過對GDM組及PGDM組孕婦血漿Hcy與臍動脈血流參數(S/D，RI，PI)分別進行相關性分析，結果顯示：GDM組及PGDM組孕婦血漿Hcy水平與S/D，RI，PI呈正相關，提示臍動脈血流參數在HIP患者中呈現明顯增高趨勢，Hcy可引起HIP孕婦內皮細胞損傷或功能障礙。

綜上所述，本研究表明Hcy在HIP孕婦中升高，臍動脈血流相關參數也出現不同程度的變化，關注孕婦Hcy及S/D，RI，PI是臨床上對于不同類型HIP妊娠進行分層管理的重要手段。但本研究樣本量較小，同時也對HIP患者孕期血糖變化情況未進行相關研究，在今后仍需要更大樣本的研究及進一步深入研究來證實其應用價值。