痰液基細胞學檢查與血清CYFRA21-1，CEA，NSE聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價值*

張利祥，潘 靜，趙 潔，葉英姿，李中華

(1.中國人民武裝警察部隊煙臺特勤療養(yǎng)中心，山東煙臺 264000；2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院檢驗科，重慶 400000)

近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。目前，臨床上對肺癌的診斷最便捷安全、最經(jīng)濟的方法就是痰脫落細胞學檢查，但是傳統(tǒng)常規(guī)涂片方法仍存在較高的假陰性率，隨著液基薄層細胞學檢查技術(liquid-based cytology test，LCT)的普及，催生出了一種能有效提高傳統(tǒng)痰脫落細胞學檢查敏感度和特異度的一種新手段-痰液基細胞學檢查技術(sputum liquid-based cytology test，sLCT)，它去除了痰液中雜質對于檢驗結果造成的干擾，富集并維持上皮細胞的原始形態(tài)，保證了檢驗有效細胞的數(shù)量和質量要求[1-2]。血清腫瘤標志物與腫瘤發(fā)生發(fā)展有著密切關系，它作為腫瘤患者的常規(guī)檢查項目已在臨床應用多年，其中血清細胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)較多用于對肺癌的篩查與療效評價[3-4]。因此，本文就將探討上述血清標志物與sLCT聯(lián)合檢測對不同肺癌類型的診斷價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取西南醫(yī)院住院患者139例為研究對象，以肺部是否存在惡性腫瘤為分組依據(jù)，分為肺癌組和對照組。其中肺癌組89例，男性62例，女性27例，年齡44～81歲，平均年齡59.3±4.2歲，其中經(jīng)病理證實腺癌20例，鱗癌29例，小細胞肺癌32例，大細胞癌8例；按解剖學分類，中央型肺癌為74例，周圍型肺癌為15例；按照TNM腫瘤分期標準：I期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期66例。排除身體虛弱、患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者，以及心、肝、腎等功能嚴重障礙者。對照組50例，男性32例，女性18例，年齡47～78歲，平均年齡57.8±5.3歲，其中COPD急性加重者19例，肺炎17例，肺支氣管擴張8例，間質性肺疾病6例。各組研究對象性別、年齡資料差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0．05)。

1.2 儀器與方法 ①所有患者均取3 ml血液用于腫瘤標志物的檢測。三項腫瘤標志物(CYFRA21-1，CEA和NSE)根據(jù)流式熒光發(fā)光法的方法和原理，使用Luminex多功能流式點陣儀及全自動流式熒光發(fā)光免疫檢測儀(型號為Tesmi F4000)檢測，試劑由上海透景生命公司提供，所有操作均按說明書進行。②所有患者取清晨的第一口痰用于sLCT，連續(xù)3天，1天1次。嚴把痰液合格標準。清水漱口后取清晨的第一口痰入含有痰細胞保存液的專用瓶中，加入稀釋液5 ml，振蕩45 min。將溶解后的痰液加入50 ml離心管中。按2 000 r/min離心15 min，離心后去掉上清液，然后加入緩沖液l ml混勻，移入染色制片倉中，沉降10 min，最后H-E染色，封片，鏡檢，見到惡性腫瘤細胞為陽性(sLCT陽性表示通過3次晨痰標本中有1次及以上發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性細胞)(注：所有痰標本均為合格痰標本)。

2結果

2.1 不同肺癌類型血清CYFRA21-1，CEA和NSE比較 見表1。經(jīng)檢驗患者血清腫瘤標志物水平呈正態(tài)分布，采用t檢驗與單因素方差分析進行比較得，肺鱗癌、腺癌和大細胞癌的血清CEA，CYFR21-1水平高于對照組；小細胞肺癌的血清CEA，NSE水平高于對照組(t=2.144～7.465，均P<0．05)。NSE在肺鱗癌、腺癌和大細胞肺癌中差異無統(tǒng)計學意義，CYFR21-1在小細胞肺癌中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鱗癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小細胞肺癌的NSE均高于其余各組水平(F=2.54～12.31，均P<0．05)。

表1 不同肺癌類型血清CYFRA21-1，CEA，NSE比較

2.2 肺癌組與對照組的sLCT檢查結果 見表2。

表2 肺癌組與對照組的sLCT檢查結果(n)

注：#為其中有一次痰標本為可疑陽性，其余兩次均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，經(jīng)組織病理學活檢及后期臨床觀察中證實為肺部良性病變。

兩組患者均進行3次sLCT檢測，并采用校正四格表χ2檢驗，得P<0.05，說明兩組患者的sLCT陽性率差異有統(tǒng)計學意義，且肺癌組sLCT的檢出率明顯高于對照組。其中sLCT診斷肺癌的敏感度為0.696，特異度為0.960，陽性預測值為0.968，陰性預測值為0.640，陽性似然比為17.4，陰性似然比為0.317。

2.3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的單項和聯(lián)合檢測對各型肺癌診斷的ROC曲線分析 見表3。CEA+CYFR21-1+sLCT的組合診斷肺鱗癌和大細胞癌的ROC曲線下面積最高(AUC分別為0.921和0.897)，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT組合分別具有診斷肺腺癌和小細胞肺癌的最高ROC曲線下面積(AUC分別為0.853和0.907)，且均高于同組其余檢測結果(F=2.97～21.22，均P<0．05)。

表3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的單項和聯(lián)合檢測對各型肺癌診斷的ROC曲線分析

3討論肺癌是嚴重危害人類健康的疾病，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率，均居全球癌癥首位，早期診斷和規(guī)范治療是提高肺癌生存率的關鍵。目前低劑量的CT是篩查肺癌的有效方法，但是細胞學和病理學檢查仍是確診肺癌的必要手段[5]。

有研究表明[6-7]，3次以上的痰標本檢查可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌診斷率達到50%，但有許多因素可影響其準確性，例如，痰液中的膿性分泌物可使腫瘤惡性細胞液化，痰標本的不合格，痰涂片的不規(guī)范等。痰液基細胞學檢查有著傳統(tǒng)簡單痰涂片檢查不可比擬的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：①保持了痰液的新鮮度；②消除了痰液中雜質的干擾，使背景清晰；③使腫瘤惡性細胞富集，提高了檢查的靈敏度與特異度；④保存了細胞的生物學特性，可進一步做免疫組化[8-9]。在本研究中，病理學活檢或針吸細胞學檢查被認為是肺癌的確診手段，發(fā)現(xiàn)雖然在所有肺癌類型患者中sLCT陽性率稍低，為0.696(62/89)；但是在中央型肺癌sLCT的陽性率卻為0.864(64/74)，檢測的靈敏度明顯提升，說明腫瘤的生長位置和對氣管的侵襲程度嚴重影響sLCT對肺癌的檢出率。

目前臨床關于肺癌的血清學檢測最常見的為腫瘤標志物三項(CYFRA21-1，CEA和NSE)。癌胚抗原(CEA)是廣譜腫瘤標志物，CEA升高常見于肺癌、大腸癌，胰腺癌和乳腺癌等[10]。本研究中在所有類型肺癌患者中CEA的水平均高于對照組(P<0．05)，且在腺癌中升高最顯著。普遍認為CEA不作為診斷某種惡性腫瘤的特異性指標，但價值在于惡性腫瘤手術后療效觀察及預后判斷及對化療患者的療效觀察[11]。

細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)是上皮細胞特征性標志，主要分布在單層上皮和假復層上皮細胞(如支氣管上皮及肺泡上皮等)中，因此CYFRA21-1是上皮源性腫瘤的良好指標，尤其在肺鱗狀細胞癌、大細胞癌中有較高的陽性率[12-13]。本研究中肺鱗癌CYFRA21-1的水平明顯高于其余各組水平(P<0．05)。其雖在鱗癌、腺癌和大細胞肺癌中存在較高診斷價值，但在小細胞癌(AUC為0.642)中卻并不理想。因此CYFRA21-1可作為非小細胞肺癌的首選標志物。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的糖酵解酶，在腫瘤發(fā)生時，腫瘤組織的糖酵解作用加強，細胞增殖加快，細胞內(nèi)的NSE釋放入血增多，導致此酶在血清含量中增高[14-15]。本研究中小細胞肺癌NSE明顯高于其余各組水平(P<0．05)，其診斷小細胞肺癌的AUC為0.787，然而在非小細胞肺癌中的AUC卻低至0.497，這充分證實了NSE是小細胞肺癌的理想標志物。此外，較高的特異度提示NSE對小細胞肺癌的診斷存在很好的陰性預測價值。

本研究顯示在各單項檢測中，鱗癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小細胞肺癌的NSE均是升高最顯著的標志物，存在較好的應用價值。sLCT診斷肺癌的敏感度為0.696，特異度為0.960，其在中央型肺癌中診斷價值高一些，在腺癌中診斷卻不太理想(AUC為0.651)，可能是肺腺癌大部分屬于周圍型，通常發(fā)生于較小支氣管，致痰液中腫瘤細胞少見所致。在組合診斷中，CEA+CYFR21-1+sLCT組合診斷肺鱗癌和大細胞癌的ROC曲線下面積最高(AUC分別為0.921和0.897)，提示此為診斷肺鱗癌和大細胞癌的最佳組合。CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT組合分別具有診斷肺腺癌和小細胞肺癌的最高ROC曲線下面積(AUC分別為0.853和0.907)，提示二者分別是診斷肺腺癌和小細胞肺癌的最佳組合。在本研究中不難發(fā)現(xiàn)，當中央型肺癌相對應的最佳血清標志物與sLCT聯(lián)合后，中央型肺癌的診斷效能將得到有效提升。

綜上所述，CEA是肺癌的廣譜標志物，CYFR21-1和NSE可作為診斷肺鱗癌與小細胞肺癌的最佳血清指標。sLCT與血清腫瘤標志物聯(lián)合檢測可有效提高中央型肺癌的診斷效能，其中CEA+CYFR21-1+sLCT是診斷肺鱗癌和大細胞癌的最佳組合，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT分別是診斷肺腺癌和小細胞肺癌的最佳組合。