2017年解放軍總醫院第六醫學中心急診檢驗質量指標調查與分析*

張 云，黃新強，高 興，賈翠花

(1.解放軍總醫院第六醫學中心檢驗科，北京 100048；2.河北北方學院醫學檢驗學院，河北張家口 075000)

質量指標(quality index，QI)的研究可追溯至美國病理學家協會(college of American pathologists，CAP)1989年開展的質量探索(quality-probes)計劃和1998年發起的質量跟蹤(quality-tracks)計劃[1-2]，國家合格評定委員會醫學實驗室認可ISO 15189：2012文件將質量指標定義為一組內在特征滿足要求程度的度量[3]，2015年3月國家衛生健康委員會印發的《臨床檢驗專業醫療質量控制目標(2015版)》[4]結合國內實際，遴選出檢驗前6項、檢驗中6項、檢驗后3項等共15項質量指標。本研究依據該質量控制目標，回顧性分析解放軍總醫院第六醫學中心檢驗科2017年準備申請ISO 15189認可過程中急診檢驗組部分質量指標持續改進過程，對利用這些質量指標提高檢驗質量進行探討。

1材料與方法

1.1 材料 收集解放軍總醫院第六醫學中心檢驗科2017年1～12月期間所有檢測標本，共1 521 147份，其中急診檢驗標本501 825份。

1.2 方法

1.2.1 分別統計檢驗科和急診檢驗組標本類型錯誤率、標本容器錯誤率、標本采集量錯誤率、抗凝標本凝集率、實驗室間比對率、檢驗后檢驗報告不正確率、危急值通報率、危急值通報及時率等8項質量指標，比較不同組別質量指標的一致性。

1.2.2 假設除急診檢驗組外其他專業組為常規檢驗組，比較急診組和常規組室內質控開展率、室內質控項目變異系數不合格率、室間質控項目參加率和室間質評項目不合格率等4項質量指標差異有無統計學意義。

1.2.3 分別統計2017年急診檢驗組第一季度和第四季度標本周轉時間(TAT)，比較檢驗前TAT和實驗室內TAT在申請ISO 15189認可階段的改進效果。

1.2.4 數據統計：臨床標本數量和TAT從檢驗科LIS系統調取；指標計算按照《臨床檢驗專業醫療質量控制目標(2015版)》提供方式進行；分組數據用SPSS 13.0軟件進行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷其正態性，以決定采用參數或非參數檢驗進一步分析。參考FRASER等[5]建議，各質量指標總體分布的第75百分位數(P75)、第50百分位數(P50)和第25百分位數(P25)作為最佳、適當和最低質量規范。率表示的指標先轉化為每百萬缺陷數(defects per million，DPM)用西格瑪(σ)評價，σ值通過查詢西格瑪-DPM轉化表獲得[6-7]。

2結果

2.1 標本類型錯誤率等8項質量指標百分率和σ水平比較 見表1。運用LIS系統對2017年度急診檢驗組與檢驗科8項質量指標進行調查統計，共接收1 521 147份標本，其中急診檢驗組501 825份。6σ視為“一流的質量”，代表每百萬有3.4個缺陷(3.4DPM)，是期望達到的最終質量目標；5<σ<6表示性能“優秀”，4<σ<5表示性能“良好”，3<σ<4表示性能“邊緣”，3σ代表最低要求，即每百萬有66 810個缺陷，實驗室σ<3表明質量不可接受[8-9]。調查結果顯示，檢驗科實驗室間比對率σ值3.3%處于邊緣，其余為良好或優秀，急診檢驗組實驗室間比對率σ<3為不可接受，抗凝標本凝集率σ值3.7%處于邊緣，標本采集量錯誤率和檢驗報告不正確率為良好，其余為優秀。急診檢驗組8項質量指標百分率和σ度量值整體低于檢驗科平均值。

表1 急診檢驗組與檢驗科8項質量指標比較

2.2 室內質控開展率等4個質量指標比較 與常規檢驗組比較，急診檢驗組在室內質控和室間質評4項質量指標百分率均較低，其中室內質控開展率(92.2% vs 96.0%)和室內質控項目變異系數不合格率(2.5% vs 1.3%)差異均無統計學意義(χ2=2.796，P=0.095；χ2=0.857，P=0.354)，室間質評項目不合格率(5.5% vs 0.5%)差異有統計學意義(χ2=6.287，P=0.012)，室間質評項目參加率(43.0% vs 57.1%)差異有統計學顯著性意義(χ2=30.059，P=0.000)。

2.3 急診檢驗組2017年第一和第四季度TAT比較 見表2。檢驗前TAT是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提，實驗室內TAT反映實驗室工作效率。2017年第一季度檢驗科提出ISO 15189認可申請計劃，第四季度認可準備工作完成。一季度和四季度檢驗前或實驗室內TAT進行比較，經Kolmogorov-Smirnov檢驗均為非正態分布，兩組數據間用Mann-WhitneyU檢驗，四季度標本周轉時間整體優于第一季度，血氣、凝血和血細胞檢測實驗室內TAT差異無統計學意義。

表2 急診檢驗組2017年第一和第四季度TAT比較

注：與一季度比較，*P<0.05，#P<0.01。

3討論ISO 15189：2012提出：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗中和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標過程，包括建立目的、方法、解釋、限制、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜”。近幾年，國際上已有多個國家建立起相關質量指標項目，如澳大利亞、新西蘭、巴西、英國和克羅地亞等[9]。由此可見，隨著實驗室信息管理系統(laboratory information system，LIS)在各類醫院的廣泛使用，實驗室收集數據統計質量指標變得簡單易行，為實驗室質量改進提供依據和可能。本研究通過調查急診檢驗組14項質量指標，旨在為下一步質量改進提供依據。

結果顯示，標本類型錯誤率、標本容器錯誤率、標本采集量錯誤率和檢驗報告不正確率等4項質量指標σ度量值急診檢驗組和檢驗科組均處于“良好”或“優秀”，這與近年來護理人員素質提升和護理質量標準化建設密不可分。同時，隨著LIS系統應用和發展，患者信息、采集容器、采集量等標本信息直觀呈現在條碼上也是重要因素。危急值通報率和危急值通報及時率均達到6σ處于“一流的質量”，這是解放軍總醫院第六醫學中心質量管理辦公室嚴抓危急值報告制度，不定期抽查方式等顯示出的成效。急診檢驗組抗凝標本凝集率σ度量值3.7%低于檢驗科組平均值，針對此問題用調查表的方式通過全院護理質量管理員例會進行調查，結果問題主要包括：①急抽急送，未按標準搖勻；②患者病情急、血管條件差，反復穿刺導致時間過長；③凝血知識欠缺，如大出血患者凝血功能亢進，且血細胞壓積降低所致的抗凝劑量不足。急診檢驗組實驗室間比對率為零，這些項目主要包括定性、半定量、臨床送檢標本數很少的項目等，也和實驗室重視程度相關。

隨著臨床檢測技術的飛速發展和實驗室對室內質控的重視，分析中誤差不再是影響實驗室診斷可靠性和臨床使用的主要因素[10]。研究結果顯示，與常規檢驗組比較，急診檢驗組在室內質控開展率和室內質控項目變異系數不合格率差異無統計學意義，但室間質評項目不合格率差異有統計學意義(P=0.012)，分析原因主要包括：①國家衛生健康委員會腦脊液生化室間質評未對檢測方法進行分類，大部分實驗室采用濕化學法，而急診檢驗組采用干化學法；②血氣分析氧分壓值在>120 mmHg時，急診檢驗組檢測明顯高于衛健委室間質評允許范圍，針對血氣分析儀電極法沒有校準物、獲取實驗室間比對樣本困難且不易操作等特點，更換新電極并作為重點觀察項。與常規檢驗組比較，急診檢驗組室間質評項目參加率較低，差異有統計學顯著性意義(P=0.000)，這與實驗室間比對率(%)研究結果相似，主要是部分半定量快速檢測項目或標本檢測數過少項目。

標本周轉時間是保證檢驗結果準確可靠的重要前提，是實驗室工作效率的重要體現。2017年初檢驗科提出準備申請ISO 15189認可后，標本檢驗前TAT時間過長，主要包括臨床護士提前打印條碼、送檢護工連續收取很多科室標本后一起送檢、門診急查標本不及時送檢等因素，具體改進措施包括：①使用手持終端數據采集器PDA技術，使標本采集時間準確；②在護理部和臨床科室支持下，每月進行檢驗前TAT統計分析，用數據督促臨床科室重視送檢時效；③更換速度更快、自動化程度更高的生化儀；④門診急查標本采用護士送和急診組去取相結合。第一季度和第四季度血細胞檢測和凝血標本P25實驗室內TAT時間均較長，約45 min，這與早晨8：00前大批量血細胞檢測和凝血標本送到急診組有關，血細胞分析儀檢測速度是導致實驗室內TAT長的主要因素，凝血標本為保證離心，全院凝血標本早晨8：00前送到急診檢驗組也是凝血標本室內TAT時間長的原因之一。

綜上所述，LIS系統在采集數據和TAT監控中占重要地位，能夠客觀分析實驗室質量風險來源，應持續加強實驗室信息化建設。通過對急診檢驗組14項質量指標調查分析，能夠發現實驗室質量缺陷，進行原因分析和持續有效整改，從而促進檢驗科質量體系不斷持續完善。對檢驗科各專業組室進行質量指標評估能夠避免統一匯總帶來的抵消或趨從現象，為提高檢驗質量提供更加可靠的數據支撐。