醫(yī)改重壓 “急診”解圍

文/本刊記者 黃柳

急診急救強化、“五大中心”功能發(fā)揮，助力一批地市級醫(yī)院沖破“夾心層”，迎來發(fā)展新空間！

當?shù)厥幸患壍尼t(yī)院院長們普遍熱衷談?wù)摷痹\急救，樂于展示胸痛、卒中、創(chuàng)傷等幾大中心的建設(shè)成效時，我們儼然看到曾一度陷于“夾心層”尷尬中的地市級醫(yī)院“頭頂發(fā)光”，其自信與生機又回來了。

“夾心層”意味著什么

大約從2015年開始，“夾心層”成為城市區(qū)級醫(yī)院以及地市級醫(yī)院被普遍認可的“遭遇”。為何有此說法？

數(shù)份文件的發(fā)布與之密切關(guān)聯(lián)。2015年9月11日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（70號文）發(fā)布，文件正式提出“建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措”，并繼當年5月份的“重磅”33號文發(fā)布后，更加明確將分級診療與縣級醫(yī)院相關(guān)聯(lián)，且首次設(shè)置了“到2017年基本實現(xiàn)大病不出縣”的目標。

33號文——《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》提出“優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置”一攬子措施，強調(diào)縣級醫(yī)院的“上下聯(lián)動”“推動分級診療制度”的重要定位。

“70號文”發(fā)布數(shù)天后，9月20日，中國醫(yī)院協(xié)會地（市）級醫(yī)院分會成立，由時任江蘇省蘇北人民醫(yī)院院長、現(xiàn)任江蘇省蘇北醫(yī)療集團理事長的王靜成擔任主任委員。

2019年全國兩會期間，作為全國人大代表的王靜成在接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪時，對當時地市級醫(yī)院普遍遭受的“夾心層”危機感表示認同并闡述稱，在醫(yī)療體系、醫(yī)院方陣中，“地市級醫(yī)院往上看，省部一級的醫(yī)院在政策傾斜、人才設(shè)備等資源配給以及獲取方面甩開我們一大截；往下看，縣一級醫(yī)院，一系列文件發(fā)布，享有的優(yōu)惠政策之多‘前所未有’?！?/p>

眼見政策、投入等紅利更加傾向于兩極，回看自身，王靜成表示，地市一級醫(yī)院幫扶、救助、援外等公益性任務(wù)一樣沒少，政府投入在本來就份額較低的情況下增勢更顯“渺茫”。

事實證明，這一批醫(yī)院當時的判斷并無太多誤差。根據(jù)《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年，平均每所三級公立醫(yī)院財政補助收入只占總收入的7.2%，低于全國公立醫(yī)院9.2%補償率的平均水平。且王靜成表示，絕大部分地市三級醫(yī)院財政補償在收入中的比例是低于7.2%這個水平的。

“我們提前明確了發(fā)展將面臨的巨大壓力，也同時調(diào)整好了心態(tài)?！蓖蹯o成向記者回顧，在分會成立時，大家就一致認可“地市級醫(yī)院代表了區(qū)域內(nèi)最高的醫(yī)療水平，需要與地方經(jīng)濟社會發(fā)展相匹配，因此仍然需要多舉措爭先進位”！

地市級醫(yī)院重突急診急救的邏輯

多舉措爭先進位，與政策趨勢導(dǎo)向的“三級醫(yī)院回歸急危重癥救治功能定位”一致，急診急救成為地市級醫(yī)院一致瞄準的“突圍之路”。

2018年6月，本刊舉辦的第六屆中國市縣醫(yī)院論壇期間，廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院院長李寧寧向記者表示，當前醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)、上下聯(lián)動、財務(wù)運營等方面，都步入了一個“非常好”的狀態(tài)，他作為院長既收獲了醫(yī)院發(fā)展的成就感，也感受到前所未有的從容運營狀態(tài)。只是他在采訪中分享的案例卻無一不與急診急救密切關(guān)聯(lián)，令人血脈賁張。

從2011年，醫(yī)院急診科聯(lián)合顱腦、心胸、脊柱創(chuàng)傷外科系統(tǒng)各科室成功搶救一名在野外訓(xùn)練中意外墜落的飛行員，至2017年醫(yī)院團隊緊急救治H7N9重癥病毒性肺炎創(chuàng)造“零死亡”奇跡，再到2018年應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治一例8歲暴發(fā)性心肌炎患兒及一例2歲9個月氣道異物致心臟驟?；純海t(yī)院因急診急救、危重癥搶救在區(qū)域內(nèi)的龍頭地位夯實。盡管新院遠離主城區(qū)，但門診量、住院量長期飽和，與區(qū)、縣醫(yī)院的聯(lián)動緊密度超過區(qū)域內(nèi)任何一家三級醫(yī)院。

王靜成則直截了地當向記者表示，不重視急診急救發(fā)展，等于不了解學(xué)科規(guī)律、不了解改革形勢，這樣的院長不是好院長！他補充解釋，“早在 2014-2015年發(fā)布的多份有關(guān)‘城市公立醫(yī)院綜合改革’的文件中，就明確了三級醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)向急危重癥救治的功能定位?！?/p>

總結(jié)近年急診急救與地市級醫(yī)院發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，王靜成表示，“以‘急診急救’為依托，‘五大中心’建設(shè)集中發(fā)揮了城市三級醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，夯實了城市三級醫(yī)院在急危重癥救治的功能定位，相關(guān)功能發(fā)揮助力這批醫(yī)院沖破‘夾心層’！”

而另一位熟知地市級醫(yī)院運營的管理者則告訴記者，在當前醫(yī)保實行總額控制、嚴格控費的背景下，急診急救只要在挽救生命、保存臟器功能等方面有實力、出成效，往往可以少受醫(yī)保政策干預(yù)，為醫(yī)院營收與運營作出貢獻。

當然，幾乎所有的受訪專家與管理者都認同：在管理上重視急診急救，意味著需要增加投入，也意味著花心思、花精力打造一支強干的隊伍。

整合急診與重癥醫(yī)學(xué)的實踐

在急診醫(yī)學(xué)學(xué)科隊伍建設(shè)方面，湖北省十堰市人民醫(yī)院的舉措可謂匠心獨運。2016年，面對一個人員“青黃不接”、沒有病房、只能滿足基本搶救需求，“與醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)地位不相匹配”的急診醫(yī)學(xué)科，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論后決定將重癥醫(yī)學(xué)科與之合并。

院長鐘森在一次采訪中曾向記者簡述當時的考慮，“急診醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生有別，其掌握的資源、可發(fā)揮的平臺均有局限，為了強壯急診醫(yī)學(xué)，做好醫(yī)療鏈條的前端與延伸，我們作出了這個決定。”此后，急診與重癥醫(yī)學(xué)兩塊牌子、一套人馬，人財物高度統(tǒng)一，整合運行。

2016年，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長、急診與重癥醫(yī)學(xué)科主任劉杰已經(jīng)在重癥醫(yī)學(xué)科工作了10年。在當時的他看來，急診有著重癥醫(yī)學(xué)科沒有的優(yōu)勢，“重癥醫(yī)學(xué)科沒有門診，偏重后方，是院內(nèi)的綜合平臺，但急診急救是院前延伸，承擔院內(nèi)分診職責，各學(xué)科都指望急診收治有自己專科價值的患者?！?/p>

但兩科室合并，劉杰擔任主任僅個把月，他就深刻感受到此前對急診的一系列“誤解”非空穴來風：急診作為“是非之地”，是各類矛盾的激發(fā)點，人難管，事難做。

好在醫(yī)院決策明確，“醫(yī)療形勢改變，醫(yī)院要適應(yīng)定位轉(zhuǎn)變，急診急救必須發(fā)展?！眲⒔芤惨虼藞远斯芾硭悸?，在發(fā)展中磨合，在磨合發(fā)展中壯大。

另一個不得不提的發(fā)展背景，在十堰市區(qū)醫(yī)院所在地3公里半徑內(nèi)有3家三甲醫(yī)院，均有超過2000張的床位。對于十堰市人民醫(yī)院的所有學(xué)科，包括急診醫(yī)學(xué)，都面臨一個共同的問題，那就是學(xué)科如何作出特色！

“急診向院前推進，重癥向急診前移，第一時間，為患者做最準確、最專業(yè)的診治。”劉杰介紹，以此為宗旨，首先，急診內(nèi)外科醫(yī)生均參加院前急救的排班，從最前端確保急診質(zhì)量提升；其次，重癥醫(yī)學(xué)科掌握所有生命支持的技術(shù)，因此，每位急診醫(yī)生都會在ICU進行半年以上的培訓(xùn)，培訓(xùn)嚴格分組脫產(chǎn)、專業(yè)對應(yīng)，確保急診人員每人至少輪訓(xùn)過一次；最后，實現(xiàn)全流程救治，醫(yī)院將原重癥醫(yī)學(xué)科人員放在急診，成立急診ICU，全流程管理危重癥。

此后，醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)與內(nèi)科系統(tǒng)合作建立了全國示范性的胸痛中心、卒中中心；牽頭建立區(qū)域性創(chuàng)傷中心，醫(yī)院組織外科系統(tǒng)高年資主治以上職稱醫(yī)生，構(gòu)成5大博士、12大碩士的豪華班底，并實行全院資源統(tǒng)一調(diào)配。圍繞創(chuàng)傷中心建設(shè)，急診重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護人員分出多個小組，包括創(chuàng)傷修復(fù)、呼吸治療和護理等單元，分工細致在區(qū)域內(nèi)一路領(lǐng)先。

另一領(lǐng)先舉措是，2016年8月，在獲得原湖北省衛(wèi)生計生委批準成為省空中救援基地后，“空中120”正式落戶醫(yī)院，劉杰介紹，醫(yī)院“空中院前急救”團隊迄今創(chuàng)造了多個全國首例、華中地區(qū)首例，空中救援為醫(yī)院乃至區(qū)域內(nèi)急救事業(yè)插上了翅膀，培訓(xùn)了一批人，也為院內(nèi)?？茦?gòu)建了更廣闊的平臺。

空中救援改變了傳統(tǒng)救援模式，賦予了這家地市級醫(yī)院“超車”機遇。劉杰介紹，這過程中通過急診急救硬件設(shè)施的快速完善，熟練掌握ECPR（體外心肺復(fù)蘇術(shù)）等核心技術(shù)，急診與重癥醫(yī)學(xué)練就了核心競爭力。

除硬核技術(shù)之外，醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科還成立了區(qū)域內(nèi)首個“醒酒門診”，病房實行全軟包裝潢，根據(jù)酒精中毒的程度不同制定了對應(yīng)的醒酒流程，并做到與司法部門、應(yīng)急熱線互聯(lián)互通，在區(qū)域內(nèi)深受好評。從服務(wù)社會體現(xiàn)公益性，到完善功能進而提升專科特色，該門診做到了“多贏”。下一步，劉杰還計劃在院內(nèi)推出“共享床”單元，進一步發(fā)揮急診重癥醫(yī)學(xué)服務(wù)院內(nèi)的綜合平臺功能。

對于十堰市人民醫(yī)院的所有學(xué)科，包括急診醫(yī)學(xué)，都面臨一個共同的問題，那就是學(xué)科如何作出特色！

急診績效改革與“創(chuàng)總”新創(chuàng)意

2018年冬，當本刊記者因約定的院長專訪來到長治市人民醫(yī)院時，醫(yī)院安排記者在會議室首先采訪的卻是分管創(chuàng)傷中心、急診科的兩位副院長以及醫(yī)務(wù)科長。

院辦主任向記者介紹，山西省醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會年會數(shù)天前剛在醫(yī)院召開，由曾擔任急診科主任十多年、現(xiàn)任副院長陳錦華主持。

“我們曾經(jīng)總結(jié)急診是‘四大中心’，即疑難雜癥的匯集中心、病種鑒別診斷中心、‘三無’病人的歸集中心、醫(yī)療糾紛的高發(fā)中心?！辈稍L中，陳錦華告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，她經(jīng)歷了急診科曾經(jīng)漫長的蹉跎歲月，也迎來了急診急救、中心建設(shè)的受重視、高速發(fā)展的新時代。

2015年8月，是院長李俊正式到任的第二個月，長治市人民醫(yī)院即開始正式變革急診。“作為一家地市級龍頭的三甲綜合醫(yī)院，我們首先需要明確自身的使命與定位，那就是立足公益性，做區(qū)域疑難急危重癥的診療中心?！崩羁∠蛴浾弑硎?，急診是醫(yī)療業(yè)務(wù)的前哨與堡壘，其高效高質(zhì)運行事關(guān)重大，因此，“暢通急危重癥綠色通道，啟動績效改革，在分配中向急診傾斜是我們邁出的第一步。”

“很快，急診人員的士氣提升了?！标愬\華感同身受，而與上述包含諷刺意味的“四大中心”有著截然不同的意義，醫(yī)院將打造急診成為專科中心的“樞紐”，創(chuàng)傷中心的創(chuàng)建率先啟動。

“一段時間，急診多發(fā)性復(fù)合創(chuàng)傷患者增多，但緊急情況下的傷情判斷以及會診卻很難?！贬t(yī)務(wù)科科長段云飛向記者回憶，盡管當時創(chuàng)傷中心在全國并未推開，地市一級的醫(yī)院也缺少模板，但醫(yī)院仍決定“迎難而上”，由時任骨科主任、現(xiàn)擔任醫(yī)院副院長的陳貴月牽頭，創(chuàng)立創(chuàng)傷中心。

這是一個“從0到1”的過程?！啊畡?chuàng)傷中心’實行平臺化運行，最大程度把握了多發(fā)傷搶救‘黃金一小時’的規(guī)律?！标愘F月還向記者介紹，整合資源，醫(yī)院安排創(chuàng)傷相關(guān)診治科室輪流在急診值班，同時設(shè)立“創(chuàng)傷中心總值班”崗位，由這些科室副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生輪流擔任。

這些醫(yī)生在科室可能不擔任行政職務(wù)，但在中心卻有了一個“高大上”的稱呼——“創(chuàng)總”?！斑@對他們的技術(shù)水平、應(yīng)變能力、管理協(xié)調(diào)等方面都構(gòu)成考驗，卻也是極好的鍛煉?！崩羁〗榻B，“創(chuàng)傷中心”的有效運行，既讓大家看到了全院急診急救效率的提升，也讓所有人親身體會到“中心化”為學(xué)科發(fā)展注入的活力。

2017年，在“創(chuàng)傷中心”的基礎(chǔ)上，醫(yī)院相繼成立了胸痛中心、危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心、腦卒中中心。尤其是胸痛中心的建立，大大縮短了急性心肌梗死等重癥患者的救治時間，李俊向記者介紹，當前胸痛中心平均D2B時間只有40多分鐘，并創(chuàng)造了最短11分鐘的紀錄。他還特別提到，胸痛中心的運行鍛煉出一支快速高效的業(yè)務(wù)團隊，心內(nèi)科多名年輕醫(yī)師已能夠獨立完成介入手術(shù)。

1 當前各大醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科都設(shè)置了裝備齊全的監(jiān)護病房。

2 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診樓共13層，擁有學(xué)科發(fā)展的“強大”空間。

最資深主任與最強急診樓

在另一家地市級醫(yī)院，記者見到的是一棟“最強急診樓”和一位“最資深急診主任”。泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（已更名：山東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）急診科主任史繼學(xué)，他迄今在急診醫(yī)師崗位上工作了近35年，擔任科室主任已有28年，2018年曾獲得某行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的急診醫(yī)師“終身成就獎”。

自20世紀90年代初到新醫(yī)改之前，史繼學(xué)回顧稱這個階段屬政府給醫(yī)院“斷奶”的特殊時期，在各類社會矛盾激化的背景下，自己和同事“干得比較辛苦”，他形象描述為：眉毛以上是汗水，眉毛以下是淚水。

“急診是糾紛多發(fā)地，醫(yī)護人員除了流汗、流淚，還得加上流血。”史繼學(xué)回憶，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)那幾年，科室一共有5位護士的眉骨被打骨折，“第一次有醫(yī)生的頭被打破，我堅持自己給他縫針，一邊縫，淚水一邊直往外涌啊！”

正是這樣的經(jīng)歷，讓史繼學(xué)對愿意來急診的醫(yī)生熱烈歡迎，對他們提出離開也好言相送。與此同時，他自己明確感受到急診作為一個學(xué)科正在逐漸成熟，行業(yè)對急診更加重視，醫(yī)院對急診發(fā)展訴求也在盡力滿足。

“前些年，很多醫(yī)院的急診設(shè)備是其他科室淘汰不要的，但在我們醫(yī)院，急診從來都是用新設(shè)備?！?史繼學(xué)告訴記者，自己也曾經(jīng)面對過院領(lǐng)導(dǎo)的類似試探，而他都動之以情、曉之以理，“堅持不懈地說服院領(lǐng)導(dǎo)，同意為急診購置急需的、高品質(zhì)的設(shè)備?！?/p>

早在1995年，史繼學(xué)就在科室自籌自建了實踐訓(xùn)練室，做臨床技能培訓(xùn)。在當前獨立成棟、與醫(yī)院主體建筑打通的13層急診樓內(nèi)，這個單元仍在運行，且規(guī)模更大，“占地有半層，近200平方米。”

史繼學(xué)還向記者介紹，當前醫(yī)院急診樓設(shè)有110張留觀病床、10張搶救床和13張EICU病床，分布在急診樓的各個樓層，急診樓內(nèi)同時設(shè)置有獨立的急診手術(shù)室、導(dǎo)管室、DR室，配備有CT與核磁設(shè)備，“幾乎可以滿足一切檢查檢驗與緊急搶救所需?！?/p>

以急診為龍頭，當前醫(yī)院的胸痛、卒中等中心運行良好，且都由史繼學(xué)擔任行政總監(jiān)。他理解中心建設(shè)一定是“一把手工程”，自己擔任行政總監(jiān)在于熟悉醫(yī)院各?？魄屹Y歷較深，容易服眾，史繼學(xué)還闡述，“中心化的精髓正在于有完備的流程，無碎片，高效有序，不爭搶”，而急診“主要是完成救命的 工作”。

史繼學(xué)堅守急診并迎來自己職業(yè)生涯高峰以及科室發(fā)展高潮，還源于20世紀他在亞專業(yè)——急性中毒醫(yī)學(xué)方向的不懈追求與突出成績。他1985年由消化科醫(yī)生轉(zhuǎn)入醫(yī)院急診室（當時未獨立成科），秉持干一行、愛一行的樸素思想，他留意到20世紀末醫(yī)院輻射區(qū)域內(nèi)的急性中毒患者較多并決心細致鉆研。

20世紀八九十年代物質(zhì)并不豐富，“值完一個大夜班，吃到免費的‘加班’饅頭、喝到熱粥，內(nèi)心洋溢著幸福；緊接著，我一定會再看一會書，琢磨幾個病例?！笔防^學(xué)回憶，那個時間段，自己可以白天黑夜連軸轉(zhuǎn)，同時筆耕不輟。至新千年，他陸續(xù)寫作并發(fā)表了《中毒性心力衰竭機制及治療》《危重型急性有機磷農(nóng)藥中毒的救治》《急性有機磷中毒及其并發(fā)癥救治研究進展》《中毒性心搏呼吸驟停的原因與救治》及數(shù)本相關(guān)專著。

作為一家地市級醫(yī)院的學(xué)科帶頭人，史繼學(xué)同時擔任國毒理學(xué)會中毒與救治專業(yè)委員會副主任委員，多次參與司法部組織的重大案件解剖鑒定；他擔任主任的山東省臨床中毒研究重點實驗室就設(shè)在醫(yī)院急診樓，他還在泰山醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)山東第一醫(yī)科大學(xué)）籌建了法醫(yī)學(xué)教研室。

以中心建設(shè)為契機，許多地市級醫(yī)院急診急救走上發(fā)展快車道。

中心化的精髓正在于有完備的流程，無碎片，高效有序，“不爭搶”，而急診“主要是完成救命的工作”。

信息化延伸 構(gòu)建全方位急救體系

綜上，我們可以看到，在打造一支有實力的急診急救隊伍、硬件提升、流程優(yōu)化進行中心化建設(shè)等方面，全國各地的地市級醫(yī)院都積極作為并取得了令人矚目的成就。

急診急救還重在體系協(xié)同，院內(nèi)協(xié)作之外，院外、院前的急救環(huán)節(jié)也十分關(guān)鍵，上述十堰市人民醫(yī)院、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院直接承擔120急救任務(wù)，急救車、急救人員歸屬急診醫(yī)學(xué)科、醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。的確，在地市一級的城市，龍頭醫(yī)院在這一前端環(huán)節(jié)的輻射力實際上超過了北上廣等大型城市的三甲醫(yī)院；后述醫(yī)院自我延伸急救鏈條客觀上受到了體制機制、人員編制、停車空間等方面的限制。

正因如此，在地市級醫(yī)院群體中，隨著急診急救、中心化建設(shè)達到成熟運行的狀態(tài)，一些醫(yī)院建立起了“全方位”的急救系統(tǒng)。

4月初，國家衛(wèi)生健康委在青島大學(xué)附屬醫(yī)院召開“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展及便民惠民服務(wù)新聞發(fā)布會。發(fā)布會對青島大學(xué)附屬醫(yī)院建立的急救系統(tǒng)進行了重點介紹并稱，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與一系列遠程設(shè)備的應(yīng)用，120急救站、120救護車上的患者體征信息可以通過院前系統(tǒng)實時傳送到醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，在醫(yī)院建立的卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心等的支撐下，“全方位”的急救體系得以建立，為患者的成功救治贏得了更多的時間與籌碼。

“在地市一級醫(yī)院發(fā)展壯大急診急救的過程中，縣一級醫(yī)院急診醫(yī)護人員的參與度更高，接受培訓(xùn)的機會也會更多?！币晃婚L期關(guān)注基層醫(yī)療的專家總結(jié)性地表示，以急診急救為抓手與牽引，更加有助于區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體的運行與發(fā)展。