試探我國醫療保險法律制度我國醫療保險法律制度淺析

趙竹君 李源

【摘要】醫療保險作為民生關注的問題之一，存在立法層級較低、執法體系尚不健全和司法救濟方式單一等諸多問題。因此，文章在剖析我國醫療保險立法現狀的基礎上，試圖找到醫療保險立法完善的途徑。

【關鍵詞】醫療保險;法律制度

中圖分類號：F842

1.醫療保險法律制度概述

醫療保險在我國一般指基本醫療保險，是將多渠道籌集的經費（保險費）集中起來形成基金（醫療保險基金），用于補償個人（被保險人）因病或其他損失所造成經濟損失的一種制度，基本醫療保險以國家立法的強制性為基礎，通過個人、單位和國家各個層次分別籌集醫療保險基金，通常認為屬于社會保險中的組成部分。我國現階段的基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三個部分，城鎮職工基本醫療保險采用個人繳費和單位補貼相結合的保險模式，城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療采用個人繳費和政府補貼相結合的保險模式。2011年7月1日施行的《中華人民共和國社會保險法》提出了 “基本醫療保險”的概念，根據我國的基本國情及經濟發展水平，目前我國的基本醫療保險只能對社會成員的基本醫療需求進行保障。

醫療保險制度是指一個國家或地區為解決社會公民防病治病的問題，對醫療保險基金進行籌集、運行、分配和支付的制度。我國的醫療保險制度既是對基本醫療問題采用經濟手段進行解決的經濟制度，也是國家在法律強制性規定的運行模式中對個人與整體利益進行權衡的基礎上，通過立法強制實行的醫療保險法律制度。

醫療保險法律制度是社會保障法的重要組成部分，是指通過社會保險對基本醫療保險參保人員因疾病或者非因工傷產生的醫療費用提供相應資金幫助的情況下，所涉及的法律規范指向的社會關系的總稱，對醫療保險制度的內容進行立法上升為國家意志即為醫療保險法律制度。

2.我國醫療保險法律制度的現狀及問題

2.1我國醫療保險立法層級較低

我國關于醫療保險方面的法律法規仍處于發展階段，《中華人民共和國社會保險法》于2010年10月28日經第十一屆全國人大會常委會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行;《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》于2011年6月29日經人力資源和社會保障部通過，并于2011年7月1日起施行;兩部法律法規僅對基本醫療保險進行了原則性的規定，尚未對我國基本醫療保險予以具體規范。目前，我國醫療保險工作的法律規范絕大部分來自于國務院文件，主要包括《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（于1998年12月14日施行）、《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（于2003年1月16日施行）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（于2007年7月10日施行）、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（于2008年10月25日施行）、《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（于2009年3月17日施行）、《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（于2012年8月24日施行）、《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（于2016年1月3日施行）等。我國醫療保險立法層級較低主要表現為我國現行醫療保險立法主要是以省、市級的地方政府為立法主體的地方行政立法，導致這一現象的原因在于我國各地域的經濟發展差距較大且各區域內難以統籌等，這樣的立法現狀不僅有悖于醫療保險重要的社會地位，而且難以監管醫療保險正常規范的運行。

2.2醫療保險執法體系尚不健全

我國的醫療保險核心執法主體隊伍為醫療保險基金管理中心等相關部門，但是，各執法主體不僅因各自利益關系缺乏協作性，而且對醫療保險基金的使用缺乏有效監管，醫保基金管理中心、衛生部門以及藥品監管部門等的各執法部門尚未建立共同聯動機制，對合謀騙保、倒賣醫保藥品等醫保基金欺詐違法犯罪行為予以監管。與此同時，受執法人員個人意志和客觀因素影響，導致執法水平參差不齊，主要表現為能否遵守法定程序和法定時間兩方面，例如擅自更改醫療保險費用報銷法定程序、擅自拖延參保人員依法按時享受醫保基金待遇等現象。醫療保險執法部門相互掣肘及執法人員缺乏規范性執法行為的現象，不僅妨礙參保人員享受法定醫保待遇，而且褻瀆醫療保險相關法律的權威性。

2.3醫療保險糾紛缺乏司法救濟機制

參保人員希望通過司法救濟以保障自身的醫療保險權益，但是目前我國對于醫療保險領域的司法救濟以行政救濟為主，因此，司法機關在處理糾紛過程中僅對醫療保險行為的合法性進行審查，這并不利于參保人員權益的保障。

醫保基金的籌集、運營和支付以及醫療服務中涉及的權利義務關系均屬于醫療保險運行的范疇，這一系列的運行過程均需以立法的形式對醫療保險予以調整與規范，因此，“立法先行”是世界醫療保險在發展中得出重要結論。正基于此，2020年實現以法律制度治理國家并全面推進依法治國是2014年10月十八屆四中全會的重要議題，雖然《關于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》修正已于2018年12月29日第十三屆全國人大常委會第七次會議通過，但該決定并未對基本醫療保險進行重大改革，醫療保險直接關系到公民的生命健康以及醫療保障，更關系到社會保障事業的發展與全社會的和諧穩定，因此，我國應該在《中華人民共和國社會保險法》的基礎上，及時制定《基本醫療保險條例》等法規規章。

2.4國外醫療保險法律制度的比較與借鑒

德國于1883年通過《疾病保險法》，由此全球首個社會醫療保險法律制度誕生，該法為從事工業性經濟活動的工人提供強制性疾病保險，但是農民工不在該保障范圍內，保險費的工人自行繳納2/3，企業主繳納1/3。德國經過多次改革，最終形成以強制性的基本醫療保險和法定護理保險為主，以特殊人群的福利性醫療保障、自愿性商業健康保險為輔的醫療保障體系。1997年頒布《疾病保險費用控制法》，并主要圍繞費用增幅、以收定支、穩定繳費率等方面的醫療保險收支問題進行改革;2004年《基本醫療保險現代化法》開始施行，強調減少基本醫療保險責任的同時增加參保人責任。2009年通過《基本醫療保險改革法案》正式確立“疾病診斷相關組”支付系統（簡稱DRG系統），將DRG系統與德國醫療服務相結合，建立由法定疾病基金、商業健康保險協會和醫院協會三部門的“醫院給付系統”。同時，為應對人口老齡化問題，于1995年在全國建立護理保險法律制度，該法規強制要求基本醫療保險和商業健康保險的參保人都必須繳納護理保險金。

1991年6月28日《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》的通過，確立了俄羅斯醫療制度改革的法律基礎。俄羅斯為適應本國的醫療保險環境，在《關于部分修訂俄羅斯聯邦強制醫療保險法》中明確規定：其一，被保險人有自主選擇醫療保險公司的權利;其二，擴大強制醫療保險的給付范圍，目前給醫療機構的強制給付范圍包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物等五個方面;其三，允許私人醫療機構進入強制醫療保險體系。但是俄羅斯的醫療保險制度也存在一些問題，例如強制性醫療保險基金資金缺口大、醫療服務水平低、醫療效率低以及國內藥品市場腐敗等。

日本于1997年12月制定《護理保險法》并于 2000 年 4 月開始實施，由此，日本新型的老年人社會保險制度正式形成。

3.我國醫療保險法律制度的完善

3.1完善醫療保險立法

我國醫療保險立法主要以國務院出臺的規范性文件和地方立法為主，這與我國的醫療保險改革采用地區性試點模式緊密相關，但是，醫療保險立法層級低不利于保障醫療保險的正常運行，因此，提升醫療保險立法的層級、確保醫療保險立法由地方立法向國家立法的轉變是目前我國醫療保險立法的當務之急。這就要求我國醫療保險的立法在總結試點地區立法經驗的基礎上，逐步適時地制定全國統一適用的醫療保險法律，將分散的醫療保險行政立法上升為全國人民代表大會及其常委會的高層級立法。

同時，我國的《社會保險法》僅對醫療保險制度作出原則性和授權性規定，要想確立醫療保險立法整體框架，就必須在《社會保險法》原則性規定的框架下，配套制定相關的法律法規予以明確和具體。

3.2嚴格醫療保險執法工作

醫療保險執法活動涉及醫藥衛生、財政審計等執法部門，是眾多部門聯動的綜合性過程，這就要求要醫療保險執法中整合部門資源，形成以醫療保險基金為核心的執法部門協作體系。首先，確認部門權責范圍，建成以醫療保險管理機構為核心，以衛生監督部門、食品藥品監督管理部門以及財政局等相關部門為輔的協同執法隊伍;其次，搭建醫療保險信息共享平臺，通過互聯網將各執法部門之間的信息進行傳輸與共享，以多部門的協同合作提供前提條件與技術支撐;最后，建立執法人員懲處機制，嚴格執法人員的準入與考核機制。與此同時，執法部門應轉變監管理念，由制止性的事后監管向預防性的事前監管轉型，實現醫療保險基金監管的有效性。

3.3構建多元化醫療保險司法救濟機制

建立由參保人員、用工單位、經辦部門和司法部門等多方參與組成的醫療保險糾紛解決機制，以確保參保人員的醫療糾紛得以解決。與此同時，搭建信息公開平臺和完善新聞媒體監督機制，擴大參保人員的醫療保險糾紛解決途徑和加強第三方監督披露機制。

參考文獻：

[1] 郝春彭.建立和完善有中國特色的醫保治理體系，提升醫療保險治理能力[J].中國醫療保險， 2014（9）.

[2] 韓志奎.醫療保險法治建設的短板與對策建議[J]. 中國醫療保險，2016（8）.

作者簡介：趙竹君（1987—），女，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛生法學;通訊作者：李源（1983—），男，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛生法學。