紅細胞體積分布寬度和N端腦利鈉肽前體水平在評估先天性心臟病相關肺動脈高壓患兒病情及預后的作用

金 伶 龍興江 楊 彤 黃獻文

（廣西柳州市人民醫院兒科，廣西 柳州 545006）

在我國，先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是引起肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）最常見的原因之一。近期國內對CHD相關性PAH（PAH-CHD）進行了明確定義即：由體-肺分流型CHD所引起的肺動脈壓升高，系毛細血管前型肺高壓的一種[1]。PAH-CHD嚴重者易出現心力衰竭（heart failure，HF）導致死亡。近年研究發現紅細胞體積分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是心血管不良事件發生的危險因素，有可能成為評估HF患兒病情嚴重程度、預后的預測指標[2-3]；現研究表明血漿N端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）可作為判斷兒童PAH嚴重程度及預后的因素[4]。本研究回顧性分析我院2005年10月至2016年12月PAH-CHD（有或無）合并HF患兒的RDW、NT-proBNP水平與病情嚴重程度及預后的關系，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組：入組者均符合2015年先天性心臟病相關性肺動脈高壓診治中國專家共識標準[1]，其靜息狀態下均進行右心導管檢查肺動脈收縮壓水平＞30 mm Hg者。研究對象排除標準：①年齡＜29 d（早產兒者則糾正胎齡至41周后）或＞14歲；②既往及入院后診斷有貧血相關的血液系統疾病未進行治療或藥物治療未結束者；③入院前6個月有輸血史；④有腎功能損害者。共入選81例，其中男48例、女33例，平均年齡（7.90±1.72）歲（11個月～14歲）。

根據第8版《兒科學》心力衰竭臨床診斷依據且改良ROSS評分，將患兒分為PAH組（無HF）及PAH+HF組，其中根據改良ROSS評分根據HF嚴重程度將PAH+HF組分為PAH+HF輕、中、重度三組。將所有入組患兒分為存活組和死亡組。

1.2 方法：①RDW用SYSMEX-2100全自動血細胞分析儀檢測，正常范圍為10.9%～15.4%。②NT-proBNP用cobas e 601電化學發光儀檢測，正常范圍為0～125 pg/mL。

1.3 統計學分析：應用軟件SPSS20.0進行統計學分析，P＜0.05認為有統計學意義。計量資料的組間比較用t檢驗，計數資料的趨勢分析用卡方趨勢檢驗，計數資料的組間比較用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況：納入研究有81例PAH-CHD，其中PAH組38例，PAH+HF組43例（其中PAH+HF輕度12例，中度15例，重度16例）；存活60例，死亡21例。PAH+HF組RDW、NT-proBNP值明顯高于PAH組：[（16.353±2.204）vs（15.376±1.531）%，（1372.54±1856.171）vs（278.82±311.487）pg/mL]，差異有統計學意義（P＜0.05 vs P=0.000）見表1。

表1 RDW、NT-proBNP值的比較

2.2 RDW、NT-proBNP升高與HF嚴重程度：PAH、PAH+HF輕、中、重度四組RDW升高率分別為55.3%、33.3%、73.3%、93.8%；NT-proBNP升高率分別為68.4%、58.3%、86.7%、100%，趨勢均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 卡方趨勢檢驗各組RDW、NT-proBNP

2.3 RDW、NT-proBNP升高與預后：RDW正常者vs升高者病死率為10% vs 35.3%，兩組差異有統計學意義（χ2=6.293，P＜0.05）；RDW升高，死亡風險則升高（OR值=4.909）。死亡組vs存活組RDW值為（17.410±2.118）vs（15.365±1.622）%，差異有顯著統計學意義（t=4.579，P=0.000）；NT-proBNP正常者vs升高者病死率為：5.3 vs 32.3%，二者差異有統計學意義（χ2=5.519，P＜0.05）。NT-proBNP升高，死亡風險則升高（OR值=8.571）；死亡組vs存活組NT-proBNP值：（1690.533±2350.224）vs（568.553±847.465）pg/mL，差異有統計學意義（t=2.140，P＜0.05）。見表3和表4。

表3 RDW、NT-proBNP升高與死亡相關性

表4 存活與死亡組RDW、NT-proBNP值的比較

3 討 論

PAH嚴重者是可引發右心衰竭導致死亡的一類綜合征，其被認為是一種進行性和致命性疾病，在兒童中有著顯著的發病率和病死率[5]，PAH-CHD是CHD患兒常見的死亡原因，故PAH-CHD早期的篩查、確診并減少HF發生，對降低該病的病死率尤為關鍵。

RDW既往常用于判斷貧血的病因。近年有研究認為，RDW可作為評價特發性PAH預后的影響因素甚至是預測死亡的獨立危險因素[8-9]。WHO將NT-proBNP作為判斷兒童PAH的重要預后因素，其增高時死亡風險亦明顯增高[4]。但是對于RDW，NT-proBNP在PAH-CHD以及合并HF患兒的研究至今未見報道。

本研究顯示，RDW，NT-proBNP在PAH中明顯升高，隨著HF越嚴重，二者也隨之增加，卡方趨勢檢驗提示二者的P值＜0.01，提示HF程度越重，二者越高。死亡組患兒RDW，NT-proBNP明顯高于存活組，二者的升高與死亡呈正相關。因此RDW，NT-proBNP可作為判斷PAH-CHD患兒預后的重要指標。

近年研究認為對于大年齡PAH-CHD患兒，須對肺部和全身血液動力學進行全面評估后，盡早進行治療[7，10-11]。確診和評估PAH的金標準是進行心導管檢查[7]，但該檢查存在費用高、醫療風險大、技術含量高等客觀情況，往往導致此類患兒不能在基層醫院得到及時診治及評估。PAH早期臨床表現不明顯，特別是合并HF者，病情進展快，故尋找簡易價廉的監測指標，選擇手術時機極為重要。RDW，NT-proBNP檢測簡單、價廉、重復性高、無醫療風險，相較于心導管檢查其更有利于對病情進行監測。因此RDW，NT-proBNP有可能成為此類患兒預后評估和危險分層的新指標，為選擇手術時機，降低患兒病死率提供臨床參考。由此可見，對此類患兒進行RDW，NT-proBNP長期監測，用于評估患兒病情嚴重程度、選擇手術時機、改善預后有極高的臨床應用價值。