降鈣素原變化率指導慢性阻塞性肺疾病急性發作期機械通氣治療中的撤機時機分析

茹 曉 胡 華*

（山東省胸科醫院，山東 濟南 250013）

呼吸機支持治療是慢性阻塞性肺疾病急性發作期伴有呼吸衰竭主要治療方式。特別是有創呼吸機輔助支持可以快速打開氣道，緩解氣道痙攣，解除二氧化碳潴留，改善氧合，快速糾正呼吸衰竭。但有創支持也存在肺泡壓增加，氣胸發生率升高。同時，肺部感染、呼吸機相關肺炎發生率增加。但過早拔管，又存在呼吸衰竭解除不完全，再插管率上升等問題。因此，尋找快速切換時間點一直是臨床研究熱點[1]。既往對于二者切換時間點判斷主要依靠操作者臨床經驗或肺部感染控制時間窗等理念指導，其療效有待提高[2]。有研究[3]發現血清降鈣素原是慢性阻塞性肺疾病病情嚴重性判斷的血清生物學標志物。研究目的試探討依據血清降鈣素原變化率指導慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者機械通氣治療中撤機時機選擇

1 對象與方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較

1.1 研究對象： 選擇2017年6月至2018年12月診斷慢性阻塞性肺疾病急性發作期伴有呼吸衰竭患者140例，男70例，女70例；平均（64.42±3.19）歲。慢性阻塞性肺疾病符合2010年中國醫學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷。排除標準：①合并氣胸、肺癌及其他間質性肺疾病等患者；②嚴重肝腎功能不全；③嚴重系統性疾病及結締組織疾病。本研究得到醫院倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究分組：兩組患者入院后均給予有創呼吸機通氣支持治療。依據患者撤機時機不同分為觀察組與對照組，各70例。 治療前，兩組患者性別、年齡、病程、伴隨基礎疾病等一般資料差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.3 研究方法：2組患者入院后均每日給予檢測血清降鈣素原、血常規與血氣分析。以首日檢測數據為基準值計算血清降鈣素原水平變化率。觀察組患者以血清降鈣素原水平變化率＞50%為拔除氣管插管，撤離有創呼吸機支持，換用序貫無創通氣支持治療。對照組患者依據治療過程中“肺部感染控制窗”時機出現為撤離有創呼吸機支持，序貫無創通氣治療指征。肺部感染時間窗診斷符合2017年中華醫學會重癥醫學分會編著的《重癥醫學》研究生教材第一版。診斷標準：①X線片肺部炎癥滲出性病變基本吸收；②氣道分泌物減少；③痰液稀薄、咳痰有力；④無發熱；⑤外周白細胞總數下降；⑥呼吸機支持力度下降。

1.4 臨床指標：比較兩組患者有創通氣支持時間、48 h再插管率、呼吸機相關肺炎發生率、住院時間、治療費用。48 h再插管率是指患者在第一次有創通氣支持治療好轉，給予撤機拔管后48 h內患者因病情加重，出現呼吸衰竭，再次給予氣管插管通氣支持治療的比例。呼吸機相關肺炎診斷符合中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018版）。有創通氣支持時間是指患者發病后給予氣管插管，有創呼吸機支持治療，插管待機時機（d）。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗分析，以（±s）表示；計數資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

臨床療效：研究組患者有創通氣支持時間、總機械通氣支持時間、呼吸機相關肺炎發生率、呼吸重癥住院時間、住院時間、治療費用明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者48 h再插管率、病死率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的呼吸系統疾患，臨床發病率高，部分患者癥狀反復發作，嚴重影響患者生活質量。既往有研究[4]顯示慢性阻塞性肺疾病急性發作期是目前呼吸內科住院患者最常見病種之一。急性呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性發作期最常見的并發癥。呼吸機支持治療是呼吸衰竭治療的主要方式。依據支持力度不同，分為有創呼吸機輔助通氣與無創呼吸機輔助通氣兩種不同治療方式。鑒于有創呼吸機輔助支持可以加重肺部感染、延長待機時間，增加呼吸機依賴等，因此，如何最大限度減少有創呼吸機支持時間成為臨床關注焦點。既往對于有創-無創呼吸機支持轉換時機主要依靠醫師臨床經驗，個體差異較大。近年來，有研究[5]提出肺部時間窗的概念，指出以肺部時間窗為有創-無創呼吸機轉換時間點可以顯著減少呼吸機相關肺炎發生等并發癥。臨床實踐也證明依靠肺部時間窗理念確實可以患者48 h內再插管率，但由于肺部時間窗時機判斷需要多種條件綜合，部分條件臨床操作繁瑣，時間延誤較大。有研究統計依據肺部時間窗作為脫機拔管時間點，顯著延長了患者插管待機時間，增加了呼吸機肺炎發生率、部分患者存在脫機困難，呼吸機依賴現象。由于慢性阻塞性肺疾病患者多存在病史較長，肺泡膨脹、氣道重塑，其器質性結構不同程度地受到破壞，因此，其結構屏障較弱，較易受到外部環境影響。有創氣管插管損害了呼吸系統屏障，增加了感染概率，同時，由于慢性阻塞性肺疾病為慢性病長期發展過程，患者消瘦，呼吸肌肌力下降，一旦置管后，患者發生呼吸機依賴現象較為普遍。因此，尋找最佳脫機時間成為臨床關注焦點。

血清降鈣素原是由甲狀腺C細胞分泌的小分子量多肽類激素。正常情況下，其體內含量穩定，較少受到其他因素干擾，是目前診斷細菌性感染的主要生物學標志物。既往研究[6]表明利用血清降鈣素原水平的動態變化可以診斷細菌感染程度，同時，利用其水平變化可以指導慢性阻塞性肺疾病急性發作期抗生素使用。近年來，有研究[7]顯示血清降鈣素原也是機體氧化應激、炎性反應指標。在慢性阻塞性肺疾病急性發作期，其水平也同時反映病情嚴重程度。由于血清降鈣素原床旁檢測的便捷性，研究試分析其作為脫機時間點選擇的可靠性。研究發現治療前，兩組患者性別、年齡、病程、伴隨基礎疾病等一般資料差異有統計學意義（P＞0.05）。研究組患者有創通氣支持時間、48 h再插管率、呼吸機相關肺炎發生率、住院時間、治療費用明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究結果表明利用血清降鈣素原水平變化可以指導臨床脫機拔管指征。研究不足之處在于研究樣本量較小，研究結論有待深入。

綜上所述，以血清降鈣素原變化率＞50%為慢性阻塞性肺疾病急性發作期合并呼吸衰竭患者機械通氣治療中撤機時機選擇，較常規肺部感染時間窗指導撤機時機可以顯著減少有創呼吸機支持時間，降低呼吸機相關肺炎發生率，降低住院時間與治療費用。二者48 h內再插管發生率相當，值得臨床推薦使用。