衛生經濟學評價方法在臨床醫學研究中的應用概況

黃麗花 李維嫣 吳家園 劉華鋒 姚翠微*

（1 廣東醫科大學附屬醫院腎臟疾病研究所，廣東 湛江 524001；2 湛江市慢性腎臟病防控重點實驗室，廣東 湛江 524001；3 廣東醫科大學附屬醫院科研部，廣東 湛江 524001）

近年來，衛生經濟學（health economics）作為一門新興的交叉學科，得到了廣泛的關注和迅速的發展。衛生經濟學評價則是為實現單位成本收益最大化而存在的，從社會大環境來看，衛生經濟學評價可以對衛生經濟決策進行合理的定量的評價，進而為衛生決策提供更科學、更高效的依據，促進社會衛生資源的優化利用；對臨床醫師而言，熟練掌握衛生經濟學評價方法，在治病救人的同時，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還可以提高醫療資源的使用效率。因此，衛生經濟學評價方法在宏觀和微觀經濟領域日益受到重視?，F從臨床醫學的角度上對衛生經濟學評價方法的應用作出概況描述。

1 概 念

1.1 衛生經濟學：衛生經濟學是經濟學中蓬勃發展的一門新興分支學科，是衛生部門和衛生服務領域中的經濟學，以期解決有限的醫療資源和人們對衛生服務日益增長的需求之間的矛盾。衛生經濟學起源于20世紀50年代美國的經濟學會，1962年和1968年，美國先后兩次召開了衛生經濟學學術研討會；1968年6月，世界衛生組織（WHO）在莫斯科主持召開了第一次世界性的有關于衛生經濟學研討會，并發表了題為《健康與疾病的經濟學》的會議紀要。這三次會議，使得衛生經濟學作為一門獨立的學科登上了學術論壇，標志著衛生經濟學的形成[1]。

圖1 衛生經濟學評價的一般步驟

1.2 衛生經濟學評價及評價方法：衛生經濟學評價是指通過分析衛生規劃中的經濟效果（成本、投入及效果、產出），比較和評價各個備選方案的成本和結果，從而找到最優的技術方案。衛生經濟學評價的常用方法有四種，包括成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和成本最小化分析（cost-minimization analysis，CMA）。衛生經濟學評價可應用于公共衛生領域、醫療領域、技術評估領域、藥品經濟學評價、評價并比較各項治療方案[2]。衛生經濟學評價的一般步驟見圖1[3]。

2 衛生經濟學評價方法在臨床醫學的應用概況

衛生經濟學評價方法常用有CEA、CUA、CBA、CMA，以下將用文獻回顧的方法，分別介紹每種評價方法的優缺點及其應用情況。

2.1 CEA在臨床醫學的應用概況：CEA主要是評價一定量的衛生資源（成本）后的個人健康產出，這些健康的結果用非貨幣單位表示，可以是檢驗指標的好轉、發病率的下降、壽命年的延長等。CEA的最終目的是以最低的成本去實現確定的計劃目標，或者是以確定的衛生資源達到的最大的衛生服務的效果。換而言之，當目標效果確定時，選擇成本最低的方案；當成本確定時，選擇效果最佳的方案[4]。CEA結果評價方法主要有3種：平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法[5]。

CEA在臨床研究上的應用主要體現在相似或相同藥物療效的比較、不同給藥方式的比較、不同的治療方案的比較、某一疾病的不同防范措施等方面。日本一項長達15年的研究使用CEA表明，在罹患乳腺轉移癌且激素受體陽性和人表皮生長因子受體2陰性的絕經期婦女在選擇二線內分泌治療上，通過比較托瑞米芬、依西美坦、依西美坦+依維莫司、氟維司群的成本效果比的大小，得出使用托瑞米芬的成本效果最高，是最有利的選擇[6]。我國一項回顧性研究通過CEA表明，糖尿病患者采用持續皮下胰島素輸注的方式，雖然胰島素用量較多、成本較高，但成本效果比及增量成本效果比均較小，是成本效果最好的選擇[7]。我國一項隨機、雙盲、對照、多中心的研究通過使用CEA表明，金芪降糖片結合生活方式干預在12個月及24個月對于糖尿病前期的逆轉率比單純生活方式干預的成本效果比及增量成本效果比更低，表明了金芪降糖片結合生活方式干預比單純生活方式干預逆轉糖尿病前期更有效，并且有更好的經濟優勢[8]。

從上文可以看出，CEA是針對單一疾病、某一藥品、某一干預措施來進行的，從社會大環境而言，CEA尚不能影響衛生資源配置的相關決策。換而言之，同一干擾項的多種結果，以及不同干預項對同一患者生命質量的影響不能使用CEA做出評價[9]。為了解決這個問題，人們在CEA的基礎上發展出了CUA。

2.2 CUA在臨床醫學研究的應用：CUA是比較項目投入成本量和經質量調整的健康效益產出量，來衡量衛生項目或治療措施效率的一種經濟學評價方法[10]。它是CEA的一種發展，CUA可以看作是一種特殊形式的CEA，因為效用可以看作是一種特殊的效果量度。與CEA不同的是，CUA不但分析有關的貨幣成本，而且分析患者因不舒服或功能改變或滿意度變化所增加的成本。因此，在CUA中，如何去度量效用呢？經濟學家們引入的較為常用的結果量值質量調整生命年（quality adjusted life year，QALY），QALY是一個多維的概念，包括身體、心理和社會等方面的狀態、健康感覺以及與疾病或治療有關的癥狀。它反應健康的敏感性較高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的積極方面；既能反映軀體健康，又能反映心理、社會和情感等方面的健康；不僅考慮到疾病的存在，還涉及疾病導致的結果[11]。CUA中常用的確定健康狀態效用值的方法有3種：一是等級標度法；二是標準博弈法；三是時間權衡法[12]。

CUA在臨床研究上的應用主要是通過比較不同的治療方案或預防措施各自增加的QALY以及成本的多少從而進行方案的優選和決策。2016年，在摩洛哥的一項關于使用持續促紅細胞生成素受體激活劑（Continuous Erythropoietin Receptor Activator，CERA）每月一次或紅細胞生成素β（Epoetin Beta，EpoB）每三周一次以及紅細胞輸注（red blood cell transfusion，RBCT）治療慢性血液透析貧血患者的前瞻觀察性研究，通過成本效用分析表明，RBCT、CERA和EpoB的每位患者總費用估計分別為2176.37美元，4107.01美元和4356.69美元。對于RBCT、CERA和EpoB，成本效用比計算為4423.52、6955.50和7406.38美元/QALY，也就是說，相對于RBCT，CERA和EpoB成本效用更高，患者獲得一個QALY需要更高的成本[13]。但在臨床實際出發，RBCT并發癥相關的費用、紅細胞來源等使得CERA和EpoB的使用變得更具可行性。2018年4月發表在Wiley Online Library的一項關于英格蘭肥胖患者行減肥手術治療的成本效用表明，與常規護理相比，減肥手術的平均成本降低了2742歐元（1944英鎊），并且在一生中獲得了0.8個生命年和4.0個QALY。減肥手術還有可能降低肥胖相關心血管疾病和糖尿病的終身風險[14]。2015年，一項關于結直腸肝轉移瘤的手術切除與非手術治療（包括化療在內的姑息治療）的隊列觀察研究通過成本效用評價表明，手術組和非手術組的中位生存期分別為41和21個月（P＜0.001），手術組相比于非手術組成本更低（€22200對比€32 800）和更有效的（4.017與1.111/QALY）[15]。

從上文可以看出，CUA在臨床上用于評價治療方案時，不僅關注患者的生活年數，更關注患者的生活質量，因而CUA可以廣泛地應用在不同的健康干預中?？梢哉fCUA對衛生決策有重要的影響，是衛生經濟學中最為理想的評價方法。但由于效用的結果度量值（例如本文提到的QALY）難以度量，目前欠缺較為適用的標準，只能靠經驗或既有的實驗獲得相關的系數權重，使得CUA的科學性和可信度降低，從而導致了CUA在臨床上的應用受到了限制。

2.3 CBA在臨床醫學研究的應用：CBA是通過比較不同備選方案的全部預期成本和全部預期效益來評價備選方案，為決策者選擇計劃方案和決策提供參考依據，追求出效益大于成本的方案。不同于CEA，CBA的成本和產出指標都是用貨幣單位來衡量的，可用于評價互相獨立的方案、互相排斥的方案以及互相依賴的方案。常用的CBA方法有：凈現值法、內部收益率法、年當量凈效益法[16]。

CBA在臨床醫學上主要應用是對比方案的成本與收益，可用于評價單一方案，只要該方案的凈效益大于零，則該方案就是可行的；也可用于評價互相排斥的方案，收益增量最多的方案就是優選方案；還可以應用在評價互相依賴的方案。在一項回顧性研究中，通過計算在原發性髖關節和膝關節置換術中是否局部使用氨甲環酸的成本和效益，全關節置換術中局部使用氨甲環酸，輸血率明顯下降，術后輸血減少了12%，輸注的紅細胞單位減少了18%，使用氨甲環酸組術后血紅蛋白水平顯著升高?；谳斞杀?，使用氨甲環酸每100例患者節省了8372.66美元，表明了局部使用氨甲環酸具有更高的效益[17]。眾所周知，心臟康復是冠心病關鍵的二級預防措施，2016年澳大利亞的一項情景假設性的模型研究中表明，相比于現狀的30%冠心病患者參與心臟康復治療，50%的患者參與心臟康復與65%患者參與心臟康復預計10年期間的凈收益分別為1.389億美元和2.272億美元，效益成本比率分別為5.6和6.8[18]。由此表明，增加冠心病患者的心臟康復可以減輕疾病負擔，可以直接轉化為社會更廣泛經濟的利益。

從以上例子可以看出，CBA的成本和效益均使用貨幣單位來表示，由于醫療的產出指標或產出結果難以用貨幣單位衡量，這就導致了CBA難以操作，從而導致CBA在實際應用中受限，因為社會的效益因不同的人群及社會大環境而難以估量。但是，如果有較好的大數據基礎及文獻作為參考，通過使用CBA評價，可以建立模型直觀得出經濟效益最好的治療方案。

2.4 CMA在臨床醫學研究的應用：CMA主要應用于衛生部門，是一種用于衡量和比較不同醫療干預措施成本的方法。CMA的主要局限性在于它只能用于比較具有相同收益的有效治療（例如治療效果）且可以準確地確定成本的方案。通過這種方式，決策者可以選擇成本最低的治療方法[19]。在實際的臨床應用上，CMA比較的是有著明確成本的療效相同或者相似的兩個或兩個以上的治療方案。CMA可以直接等出成本較低的明確方案，前提是研究的方案的結果相同或者相似。這就限制了CMA在臨床上的應用。

3 小 結

CEA、CUA、CBA、CMA這四種常用的衛生經濟學評價方法的適用條件及評價范圍各有不同?，F階段，最佳醫療決策模式當屬醫患“共同決策”模式，這個模式考慮了患者的個體性及價值取向，有利于達成最合適于患者的個體化治療方案[20]。作為臨床醫師，關注、學習以及正確應用衛生經濟學評價方法，而不只是一味追求療效，也是臨床工作的目標之一。

4 展 望

現代醫學發展迅速，提倡個體化治療。對于臨床醫師而言，如果能在臨床應用中熟練掌握并正確運用衛生經濟學評價方法，通過評價并比較疾病的各種診治方案，從而為患者提供風險最小、成本最低而療效最好的方案；從微觀上講，可以促進患者的個體化治療；從宏觀上講，可以使社會稀缺的醫療資源得到最大的利用，對衛生事業的發展以及全民的醫療做出巨大的貢獻。