氣道峰壓差判斷雙腔管位置的麻醉學(xué)研究

董 凡 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市文圣區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

Robershaw雙腔管（Ro-DLT）插入到位與否，關(guān)系到某些胸科手術(shù)中患者生命體征能否保持平穩(wěn)和手術(shù)可否順利進(jìn)行；可以說(shuō)Ro-DLT準(zhǔn)確到位是手術(shù)成功的重要保證。臨床上判斷雙腔管位置的方法很多[1-2]，支纖鏡引導(dǎo)法最準(zhǔn)確，但較繁瑣；聽診法簡(jiǎn)單，但有誤診。如何提高聽診判斷Ro-DLT臨床到位的準(zhǔn)確率是本研究目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組200例ASA1～2級(jí)擇期胸腔鏡下行左右胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療雙手多汗癥患者，年齡20～55歲，平均年齡29.3歲，男94例，女106例，術(shù)前除雙手多汗外無(wú)其他異常，胸部X線攝片未見異常。

1.2 麻醉方法：魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg術(shù)前30 min肌注。異丙酚2 mg/kg、芬太尼0.1 mg、維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg、靜脈快速誘導(dǎo)，經(jīng)口插入左側(cè)Ro-DLT（男37#、女35#）后接ohneda210型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，分鐘通氣量（MA）100 mL/（kg·min），呼吸頻率（RR）12～15次/分，氧氣流量（Flow）2 L/kg，呼吸比（1∶E）1∶1.5。上述參數(shù)術(shù)中保持不變，異氟醚維持麻醉。手術(shù)時(shí)行單肺通氣，先左側(cè)臥位左單肺通氣，委陷右肺以切斷右胸交感神經(jīng)。后改右側(cè)臥位右單肺通氣，委陷左肺以切斷交感神經(jīng)。

1.3 分組：本組200例患者隨機(jī)分成兩組，A組104例（對(duì)照組）插管后手控單肺通氣，聽診器診斷Ro-DLT臨床到位后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，用Datex氣體分析儀監(jiān)測(cè)兩單肺氣道峰壓（Ppeak）和肺順應(yīng)性（ComP)，并調(diào)整導(dǎo)管使兩肺Ppeak差至最小、兩肺ComP較接近，觀察此時(shí)胸腔鏡下所見肺通氣委陷情況。B組96例（試驗(yàn)組）常規(guī)聽診器診斷Ro-DLT臨床到位后再故意深插Ro-DLT，然后用Datex氣體分析儀監(jiān)測(cè)兩單肺氣道Ppeak和Comp，并使之較A組有較大差距然后固定導(dǎo)管接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，觀察此時(shí)胸腔鏡下所見肺通氣委陷情況并比較其差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：比較兩組數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，經(jīng)方差分析和t檢驗(yàn)判斷組間差異，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

A組104例，導(dǎo)管對(duì)位良好、肺委陷與膨脹容易，其左右單肺Ppeak值相差最多不超過(guò)4 cm H2O，且左右肺ComP 15 mL/cm H2O以上，左右肺ComP值相差不大。B組96例人為插管過(guò)深者，導(dǎo)管對(duì)位不好，肺委陷與膨脹困難，左上肺葉暗紅，需退管才使左上肺委陷與膨脹。左肺Ppeak較右肺高出6.5 cm H2O以上，左肺Comp 13 mL/cm H2O以下，左右肺Comp差值增大。其中8例導(dǎo)管過(guò)深者，聽診兩肺呼吸音未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討 論

氣道峰壓（Ppeak）是充氣過(guò)程中最高的氣道壓力，與TV、I∶E、Flow及氣道阻力（Raw）等有關(guān)。在TV、RR、I∶E、Flow保持恒定及無(wú)支氣管痙攣和分泌物堵塞氣道的情況下，Ppeak的高低可精確地反映氣道受阻情況，即Ppeak的高低與Ro-DLT到位與否關(guān)系密切。通常情況下，盡管右肺容量大于左肺容量[3]，但單肺通氣時(shí)無(wú)病變的左右肺Ppeak及ComP應(yīng)無(wú)多大差別。本研究結(jié)果顯示，A組胸腔鏡下證實(shí)Ro-DLT臨床到位時(shí)，左右肺Ppeak數(shù)值相差不超過(guò)4 cm H2O及左肺Comp的數(shù)值不低于15 mL/cm H2O；B組左右肺Ppeak和左右肺Comp差值增大，胸腔鏡下亦證實(shí)Ro-DTL對(duì)位不好，肺通氣不良、肺委陷與膨脹困難，需調(diào)整導(dǎo)管至胸腔鏡下見肺通氣良好時(shí)，Datex氣體分析儀亦顯示左右肺Ppeak和Comp相差不大與A組相近。所以說(shuō)左右肺Ppeak和Comp與Ro-DLT對(duì)位準(zhǔn)確與否具有相關(guān)性。當(dāng)Ro-DLT插入過(guò)深致左上肺葉支氣管被堵，只有左下肺葉支氣管可通氣時(shí)，左肺可通氣支氣管橫斷面積減少約一半，使Raw急升，致左肺Ppeak較未受阻的右肺Ppeak高出6.S cm H2O以上.因?yàn)镃omP=△V/P△，當(dāng)左上肺葉支氣管被堵時(shí)，進(jìn)入左下肺的氣體容量依舊為原設(shè)定潮氣量（△V)，致左肺Ppeak(P△）明顯升高。Comp隨Ppeak上升而同步下降至左右肺Comp數(shù)值差值增大。不同人的Ppeak高低不一，且影響因素多，有人以3.4、3.9、4.4Kap(34、39、44 cm H2O）定為OLV時(shí)Ppeak的上限來(lái)計(jì)算DLT位置異常診斷符合率[4]，兩組患者罕見如此高的Ppeak，有的單肺Ppeak才13 cm H2O，有的23 cm H2O以上。但Ppeak＞23 cm H2O者未必有氣道受阻現(xiàn)象，而Ppeak 21 cm H2O者卻被證實(shí)為Ro-DLT過(guò)深阻塞左上肺。因此，導(dǎo)管位置異常不單表現(xiàn)為Ppeak升高，主要是兩單肺Ppeak差的增大。因?yàn)橛绊慞peak因素很多，如TV、I∶E、Flow及Ro-DILT口徑等，但對(duì)同一人而言，這些因素對(duì)左右肺的影響是一樣的，左右差異應(yīng)不大。若左右單肺Ppeak數(shù)值相差7 cm H2O以上，則數(shù)值高的一側(cè)為氣道受阻（左側(cè)數(shù)值高者如本研究所示導(dǎo)管過(guò)深致左上肺葉支氣管被堵；右側(cè)數(shù)值高者臨床所見為導(dǎo)管過(guò)淺致左支氣管充氣套囊部分堵塞右主支氣管開口）；若左右肺Ppeak數(shù)值差在4～6 cm H2O，多為導(dǎo)管偏深或偏淺，以致導(dǎo)管前端部分堵塞左上肺葉支氣管或右主支氣管。此時(shí)，適當(dāng)調(diào)整Ro-DLT的深淺度，常可使兩側(cè)的數(shù)值接近。不管患者Ppeak高與低，只要兩單肺Ppeak值接近（＜4 cm H2O)，導(dǎo)管一般無(wú)異位，除非Ro-DLT太淺只停留在氣管內(nèi)。單用聽診方法，由于受到胸壁厚度、聲音傳導(dǎo)及麻醉者聽診覺(jué)差異等方面因素的影響常使部分導(dǎo)管異位者被漏診或誤診。故有報(bào)道，單憑聽診判斷Ro-DLT到位失誤率50%。而用儀器監(jiān)測(cè)肺Ppeak的改變可迅速精確地顯示在螢屏上，因此在沒(méi)有支纖鏡的情況下，用儀器監(jiān)測(cè)左右單肺Ppeak和Comp可幫助提高聽診判斷雙腔管臨床到位準(zhǔn)確率[5-6]。

表1 臨床到位與過(guò)深時(shí)單、雙肺通氣（Ppeak和Comp值（

表1 臨床到位與過(guò)深時(shí)單、雙肺通氣（Ppeak和Comp值（

注：與A組相比*P＜0.01

images/BZ_197_177_2507_2302_2598.pngPpeak(cm H2O) 12.28±2.19 15.80±1.78 15.60±1.76 0.91±0.20 14.2±1.76 24.32±2.49 16.20±2.24 8.10±1.33*Comp mL/cm H2O) 38.56±6.47 19.28±3.92 21.04±4.22 28.9±4.06 10.30±2.15 20.90±4.29