超聲在不同分型血友病A患者關節狀況評估的應用價值

龐 嵐 劉水澎 劉 洋 孫玉偉 張 瑩 張 曼 李 寧 李曉松 閆振宇 馬 琳 謝燕燕 張樹華

血友病是由于基因缺陷導致凝血因子Ⅷ或Ⅸ先天性缺乏的一組遺傳性出血性疾病，分為血友病A(凝血因子Ⅷ缺乏)和血友病B(凝血因子Ⅸ缺乏)。輕微的損傷即可引起血友病患者出血，嚴重者可出現自發性出血，通常以負重關節最常見，而且可以進展為多靶關節損害[1]。當關節發生反復的出血時可以引起滑膜的增生及滑膜內新生血管的生成，進而會導致軟骨的損害以及骨表面的損傷，反復的出血事件可導致關節發生退行性的改變，這是中間型和重型血友病患者最常見的關節并發癥[2～4]。因此，識別關節輕微的改變并及時給予治療是保存關節功能的前提條件。通過影像學的檢查方法可以發現關節病變，對關節損傷進行影像學評估進而定期監測血友病患者的關節狀態和疾病進展情況[5]。

本研究旨在通過分析血友病A患者各關節的超聲特征，研究超聲評估血友病A患者關節病變的價值及臨床意義。

資料與方法

1.一般資料:選取2017年10月～2018年5月于筆者醫院血液科就診的31例血友病A患者為研究對象，將31例患者按照凝血因子Ⅷ活性分為3種類型，即輕型(FⅧ：C>5%～40%)9例、中間型(FⅧ:C 1%～5%)11例及重型(FⅧ:C<1%)11例。對每例患者雙側肘關節、膝關節及踝關節進行超聲評分，共檢測肘關節(62個)、膝關節(62個)及踝關節(62個)。

2.檢查儀器：德國西門子S2000 Helx超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，選擇預設肌骨條件。

3.檢查方法：利用UltraSound血友病早期關節病變檢測系統(HEAD-US)，即一種快速執行的檢查技術(檢查時間<每個關節2min)，識別雙側肘關節、膝關節及踝關節的關節損傷病變。對肘關節(橈骨、冠突、環狀、鷹嘴骨)，膝關節(髕上、髕骨旁)和踝關節(脛骨和距下關節的前后凹陷)的主要凹陷進行系統評估并進行超聲評分，尤其在關節積液及滑膜增生的檢測中有高度靈敏性。通過HEAD-US法評估每個關節的骨軟骨表面(肘關節肱骨遠端骨骺的前部、膝關節股骨滑車和踝關節距骨穹隆前部)對骨軟骨損傷進行超聲評分。

4.觀察項目:(1)二維灰階成像：關節有無滲出、滑膜厚度、軟骨厚度及輪廓、骨皮質線完整性。(2)PDUS(脈沖重復頻率1.3kHz)：探查增生滑膜層的血流信號，判定滑膜血管的生成。

5.血友病性骨關節病的超聲評分標準：詳見表1。將各關節滑膜厚度評分、滑膜血流評分、關節腔積液評分以及骨軟骨改變評分相加即可得到各關節的超聲總評分。

表1 滑膜厚度、滑膜血流、關節腔積液、骨軟骨改變評分標準

6.統計學方法:采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，檢驗參數是否符合正態分布及方差齊性。輕型、中間型及重型血友病A患者各關節超聲總評分比較、滑膜厚度評分比較、滑膜血流評分比較、關節腔積液評分比較及骨軟骨改變評分比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況:收集血友病患者輕型者9例(54個關節)，中間型者11例(66個關節)，重型者11例(66個關節)，重型者11例(66個關節)，合計血友病患者31例，186個關節。

2.輕型、中間型、重型血友病A患者各關節超聲總評分輕型、中間型及重型血友病A患者各關節超聲總評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，輕型與重型血友病A患者各關節超聲總評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；輕型與中間型、中間型與重型血友病A患者各關節超聲總評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 不同分型血友病A患者各關節超聲總評分比較

與重型血友病A患者各關節超聲評分比較，*P<0.05

3.輕型、中間型、重型血友病A患者滑膜厚度超聲評分：輕型、中間型及重型血友病A患者滑膜厚度超聲評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 不同分型血友病A患者滑膜厚度超聲評分比較

4.輕型、中間型、重型血友病A患者滑膜血流超聲評分:輕型、中間型及重型血友病A患者滑膜血流評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，輕型和重型血友病A患者滑膜血流評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；輕型與中間型、中間型與重型血友病A患者滑膜血流評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 不同分型血友病A患者滑膜血流超聲評分比較

與重型血友病A患者滑膜血流評分比較，*P<0.05

5.輕型、中間型、重型血友病A患者關節腔積液超聲評分：輕型、中間型及重型血友病A患者關節腔積液超聲評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

圖1 血友病A患者踝關節超聲(前縱切面探查)檢查結果A.左圖示重型血友病A患者踝關節前縱切面滑膜增生(黑色箭頭)及滑膜新生血管生成(白色箭頭)；B.輕型血友病患者踝關節前縱切面，未探及明顯滑膜增生及滑膜新生血管生成

圖2 血友病A患者肘關節超聲(內側面探查)檢查結果A.中間型血友病A患者肘關節內側面滑膜增生(黑色箭頭)及滑膜新生血管生成(白色箭頭)；B.輕型血友病患者肘關節內側面，未探及明顯滑膜增生及滑膜新生血管生成

表5 不同分型血友病A患者關節腔積液超聲評分比較

型別關節數關節腔積液評分P輕型541.00(0.00～1.00)中間型660.00(0.00～1.00)0.187重型660.00(0.00～1.00)

6.輕型、中間型、重型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分：輕型、中間型及重型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩兩比較，中間型與重型、輕型與重型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；輕型與中間型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表6。

表6 不同分型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分比較

與重型血友病A患者骨軟骨改變超聲評分比較，*P<0.05

討 論

血友病是一組出血性疾病，關節出血是血友病患者最常見的出血類型。長期反復發生的關節出血，會發生關節腔積液、滑膜增厚、滑膜血管增生等改變，嚴重時可以引起骨軟骨的病變。一旦引發骨質發生改變時，關節的功能會嚴重受限，而且很難逆轉。因此，早期識別關節病變的程度對于保持關節功能具有十分重要的意義。筆者對關節病變的影像學檢查方法有多種，通常認為磁共振成像(MRI)是目前監測血友病關節病變的金標準，但是它不能在單個研究中評估多個關節，而且檢查時間不能短于每關節25～30min以獲取關節表面狀態的準確信息[10]。此外，MRI成像可能需要兒童鎮靜處理，不能用于連續隨訪，并且在沒有關節積液的情況下，需要關節內注射造影劑以描繪初始骨軟骨改變的準確性[11]。有研究證明超聲在血友病關節病變方面與MRI存在顯著相關性，同時在滑膜及軟骨改變方面與MRI檢出率無明顯差異性，而且能量多普勒超聲(PDUS)可識別增生滑膜上的血流信號[12,13]。綜上所述，超聲在診斷血友病性關節病方面具有獨特的優勢。

本研究發現輕型、中間型及重型血友病A患者的各關節超聲總評分之間比較，差異有統計學意義，兩兩比較的結果得到輕型和重型血友病A患者各關節超聲總評分比較，差異有統計學意義，說明血友病性骨關節病變在重型血友病A患者中更嚴重，重型血友病A患者由于因子水平低而易于發生自發性關節出血，導致關節的損害程度重，輕型血友病A患者由于因子水平高自發性關節出血的發生率低，關節病變相對于重型患者輕，關節超聲評分低。滑膜血流評分在輕型、中間型及重型血友病A患者中比較，差異有統計學意義，其中在重型血友病A患者中滑膜血管增生情況比輕型患者更嚴重(圖1)。滑膜血管的增生使關節更容易出血，形成了關節病變“出血-滑膜血管增生-再出血”的惡性循環，這也是重型血友病A患者關節病變嚴重的原因之一。骨軟骨的改變在輕型、中間型及重型血友病A患者中比較，差異有統計學意義，其中在重型及輕型血友病A患者比較，差異有統計學意義，骨軟骨改變主要發生在重型血友病A患者，重型血友病A患者自發性出血的頻率較高，關節反復的出血最終引起骨軟骨改變。滑膜厚度評分及關節腔積液評分在3種類型血友病A患者中比較，差異無統計學意義。

本研究結果顯示，重型血友病A患者發生血友病性骨關節改變較嚴重，滑膜血管增生及骨軟骨改變情況更為突出。由于關節發生骨軟骨改變后，關節恢復正常所需的時間更久，嚴重者可能發生不可逆性的改變。因此，在臨床上對于重型血友病A患者的關節出血治療需要更長的時間，所能恢復的期望值有限。對于中間型血友病A患者的各關節超聲總評分、各關節滑膜血流評分及骨軟骨改變評分介于輕型與重型之間，導致其原因一方面可能是中間型血友病A患者是自輕型向重型的過渡，因此評分介于二者之間，另一方面可能因患者病例數較少，需收集更多數據及長期的觀察，進一步的結果有待研究(圖2)。

綜上所述，本研究得出超聲可以識別不同分型血友病A患者關節的各種病變，可有效的對不同分型血友病A患者滑膜增生、滑膜血管生成、關節腔積液及骨軟骨改變進行影像學評估，為評價血友病患者關節功能狀態方面提供影像學依據。