黃斑OCT在評估糖尿病性黃斑水腫治療效果中的應用

趙 軍 羅 靈 趙宏偉 宮玉波 石 琳

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病常見的眼部并發癥，可以引起中心視力的明顯下降。黃斑OCT(optical coherence tomography,OCT)作為重要的視網膜形態學檢查方法，是臨床診斷并觀察糖尿病性黃斑水腫變化的重要檢查手段。在病情隨診觀察中，具有重要的隨診意義。目前在臨床上使用的頻域黃斑OCT具有多種參數結果，能夠從多個方面對黃斑區形態的變化進行評估。本研究觀察黃斑OCT各項參數結果在評估DME在抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療后療效中的作用價值，在各個參數中尋找最為可靠、客觀的觀察指標，以作為疾病隨診的主要觀察指標。

對象與方法

1.對象：選取2016年1月～2018年2月在筆者醫院診斷為DME，并接受抗VEGF治療的患者86例，108只眼，其中男性51例70眼，女性35例38眼。患者年齡36～87歲，平均年齡65.08±12.58歲。入組標準：①明確診斷為2型糖尿病；②黃斑OCT提示明確的黃斑區囊樣水腫；③屈光度在±3.00D之間。排除標準：具有嚴重的其他全身疾病，無法耐受抗VEGF治療的；患有其他眼部疾病的。

2.方法：患者在抗VEGF治療前1周內行黃斑OCT檢查及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查，在抗VEGF治療后1個月復查黃斑OCT及BCVA。計算黃斑OCT各參數及BCVA在治療前后的差值，進行統計學分析。視力及矯正視力檢查使用LogMAR視力表，采用小數計算方法。黃斑OCT檢查方法：被檢者正常瞳孔大小，暗室環境下采用SD-OCT(RTVue-100)進行眼底掃描，選擇黃斑模塊，獲取圖像。分辨率為512×218,掃描范圍為后極部6mm×6mm范圍的黃斑區，掃描深度為2mm，掃描結果顯示有直徑1、3、6mm的9個部分的總體平均厚度。中心凹處通過手動測量法測出中心凹高度，黃斑區1、3、6mm范圍內黃斑容積由儀器自動測量出。

結 果

經過Pearson相關性分析，OCT各參數均與BCVA的變化明顯相關(P<0.05)，但相關系數為0.204～0.277，顯示為較弱的相關性。其中黃斑中心凹厚度與BCVA的相關性最高r=-0.277，而黃斑3mm容積與BCVA的相關性最低r=-0.204。

繪制ROC曲線發現，黃斑OCT各參數與BCVA均有較好的符合性。黃斑中心凹高度的曲線下面積為0.672(P=0.007)，黃斑區1mm體積曲線下面積0.670(P=0.008)，黃斑區3mm體積曲線下面積0.655(P=0.015)，黃斑區6mm體積曲線下面積0.637(P=0.032)。但各參數的AROC均未達到0.8，詳見表1。

表1 黃斑OCT各參數在評估黃斑水腫治療效果的作用

討 論

DME是指由于糖尿病導致的視網膜外層屏障破壞及微血管病變，黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內視網膜增厚和或深處沉積。DME是糖尿病的眼部并發癥，是導致視力損害甚至使命的主要原因之一[1,2]。當病變累及中心凹時，視力下降更為嚴重[3]。國內外研究者對DME25年和5年發生率的流行病學調查證實其發生率分別為29.0%和19.7%[4，5]。

近年來研究表明，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是糖尿病性黃斑水腫發生的重要的內源性介導因子[6]。因此VEGF抑制劑可通過拮抗作用，抑制新生血管形成、降低血管通透性，促進黃斑區滲液的吸收，從而達到治療黃斑水腫的作用[7，8]。

研究顯示，DME患者玻璃體內VEGF明顯高于無DME的糖尿病患者和非糖尿病患者，且玻璃體內的VEGF濃度明顯高于血管內水平，提示VEGF在DME的病理過程中發揮著重要的作用[9]。抗VEGF藥物通過抑制VEGF的表達，進而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，減少血管滲漏，使血管源性眼病引起的黃斑水腫減輕，為臨床治療黃斑水腫開辟了一條嶄新的途徑[10，11]。

DME的治療目的是改善和維持患者的視力。DME患者黃斑區的長期水腫對視網膜光感受器的影響，特別是視錐細胞的損傷是引起視力障礙的主要原因。組織水腫的消失是視功能恢復的解剖學基礎。因此DME治療的目標是消除黃斑區水腫，促進視細胞的功能恢復。臨床上多通過黃斑OCT顯示的水腫的吸收程度來作為療效的判斷指標[12]。然而，由于部分DME患者受到病程長、感光細胞受到不可逆損傷以及伴有影響視功能的黃斑區視網膜滲出等因素的影響，即使水腫消失后視力仍難以恢復或提高。

黃斑OCT作為敏感的形態學指標，可以為黃斑水腫的評估及視功能預后的判斷提供有用的信息[13，14]。DME在OCT上有多種表現形式：彌漫性黃斑水腫、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離及玻璃體黃斑界面異常[15]。DME患者在發病的過程中光感受器細胞層嚴重水腫，導致細胞排列紊亂、結構破壞甚至細胞丟失。部分DME患者在黃斑水腫消退后，光感受器細胞卵圓體帶不能完全恢復或重建，導致視力無法恢復[16，17]。此外，黃斑缺血、黃斑下深處的積聚等，也是導致患者視力預后不加的原因[18]。因此，黃斑水腫治療后形態學的變化并不能完全判斷視力預后。

本研究將目前臨床上應用于DME病情評估最為重要黃斑OCT檢查與患者治療BCVA恢復情況進行了相關性分析。結果雖然顯示兩者之間存在明顯的相關性，但相關系數非常低，僅達到弱相關的水平。這說明，即使DME患者黃斑水腫明顯吸收，其視力預后并不一定能獲得理想的提高。黃斑OCT的各項指標從不同方面反映黃斑水腫的程度。理論上講，黃斑容積應該是一個更為全面和客觀的指標，但是研究結果顯示，黃斑容積并沒有顯示出在病情評估方面的優勢。因此直觀、簡單的黃斑中心凹高度仍然可以作為首選的黃斑水腫病情評估的方法。

雖然目前抗VEGF治療已經成為DME治療的核心治療方案，但在具體臨床實踐中仍有許多需要解決的問題。如何能優化DME的治療方案，在消除黃斑水腫的同時，長期維持和保護視功能仍是臨床醫生關注的問題。黃斑OCT在未來的一段時間內，仍然是評估DME病情及預后的重要手段，但是，全面的視功能預后評估在DME治療中也是不可或缺的。