淋巴結清掃范圍對進展期胃癌患者預后的影響研究

王向征，趙宗耀，張會來，邱東文

濟源市第二人民醫院普外科，河南 濟源 459000

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，其發病率較高，且呈逐年增高趨勢。胃癌患者中，90%的患者處于進展期[1]，其主要病理特征為腫瘤組織浸潤深度已超越黏膜下層，且多數伴有淋巴結轉移。相關研究表明，淋巴結轉移程度與胃癌患者的預后有關[2-5]。但進展期胃癌患者的淋巴結轉移不規律，往往出現越級轉移現象，明顯增加了外科手術徹底清除轉移淋巴結的難度。目前，進展期胃癌患者的淋巴結清掃方案尚存在爭議[3]。已有研究表明，無論在何種情況下，實施D1或D2淋巴結清掃術均會存在淋巴結清掃不完全或手術創傷過大的問題，導致術后并發癥發生率較高[4-5]。本研究對行D1或D2淋巴結清掃術的進展期胃癌患者的療效進行分析，旨在探討進展期胃癌患者的淋巴結轉移特點及D1、D2淋巴結清掃術對進展期胃癌患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月濟源市第二人民醫院收治的進展期胃癌患者。納入標準：①術后病理學檢查證實為進展期胃癌，且手術分期明確；②術后定期隨訪并有完整的隨訪資料。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術前影像學檢查提示有肺臟、肝臟及其他部位轉移征象或呈現惡病質狀態；③行緊急手術，如胃穿孔、出血、幽門梗阻等；④術前接受過放療、化療及免疫治療等確定性治療；⑤因腫瘤復發或殘胃癌行再次手術者。根據納入和排除標準，本研究共納入進展期胃癌患者267例。

1.2 治療方法

所有進展期胃癌患者均接受了D1或D2淋巴結清掃術。D1淋巴結清掃術僅清掃第1站轉移淋巴結，根據胃切除部位確定第1站淋巴結，胃竇部包括No.3～6淋巴結，胃體部包括No.1、No.3～6淋巴結，賁門部包括No.1～4淋巴結，全胃切除包括No.1～6淋巴結。D2淋巴結清掃術根據胃切除手術的不同調整淋巴結清掃范圍，具體方法：針對行遠端胃切除術的進展期胃癌患者，D2淋巴結清掃術的清掃范圍包括No.1、No.3、No.4d、No.4sb淋巴結，及部分No.4sa、No.5～8a、No.9、No.11p淋巴結；針對行全胃切除術的進展期胃癌患者，D2淋巴結清掃術的清掃范圍包括部分或全部No.1～12、No.13～16淋巴結；針對行近端胃癌切術的進展期胃癌患者，D2淋巴結清掃術的清掃范圍必須包括No.5、No.6淋巴結。針對Ⅰb期和部分Ⅱ期胃癌患者，術后輔助替吉奧單藥化療方案治療；對于Ⅲ期及以上分期的胃癌患者，術后輔助5-氟尿嘧啶+四氫葉酸+奧沙利鉑化療方案治療。

1.3 觀察指標及評價標準

收集患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度及淋巴結轉移情況等資料。淋巴結分級采用日本胃癌學會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）分期（2010年版）規約標準[6]。淋巴結轉移率=淋巴結轉移的數目/送檢淋巴結的總數目×100%。

1.4 隨訪方法

采用電話、隨訪信、門診復查等方式對所有患者進行了隨訪。隨訪內容包括患者的一般情況、腫瘤標志物水平、胃鏡檢查結果、影像學檢查結果等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征進展期胃癌患者淋巴結轉移率的比較

不同性別、年齡、腫瘤部位進展期胃癌患者的淋巴結轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進展期胃癌患者的淋巴結轉移率比較，差異均有統計學意義（χ2=45.22、28.14、1216.74、933.79，P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征進展期胃癌患者的淋巴結轉移情況（n=267）

2.2 生存情況的比較

截至隨訪結束，267例進展期胃癌患者的隨訪時間為10～60個月，中位隨訪時間為27個月。其中84例患者行D1淋巴結清掃術，183例患者行D2淋巴結清掃術。行D1、D2淋巴結清掃術的進展期胃癌患者的淋巴結轉移率、術后1年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；行D2淋巴結清掃術的進展期胃癌患者的術后3、5年生存率均明顯高于行D1淋巴結清掃術的患者，差異均有統計學意義（χ2=13.254、8.035，P＜0.01）（表2）。行 D2淋巴結清掃術的進展期胃癌患者的中位生存時間為55.0個月（95%CI：51.1～58.9），明顯長于行D1淋巴結清掃術患者的28.5個月（95%CI：21.3～34.7），差異有統計學意義（χ2=8.044，P＜0.01）（圖1）。

表2 不同淋巴結清掃術進展期胃癌患者的淋巴結轉移和生存情況

圖1 行 D 1淋巴結清掃術（n=84）和行 D 2淋巴結清掃術（n=183）的進展期胃癌患者的總生存曲線

3 討論

胃癌是中國病死率較高的一種惡性腫瘤。國際抗癌聯盟及日本胃癌規約均認為淋巴結轉移情況是胃癌患者預后的獨立影響因素，而且淋巴結清掃程度與胃癌患者的預后密切相關[6-7]。胃癌早期即可發生淋巴結轉移，相關研究表明，3%～20%的早期胃癌患者存在淋巴結轉移[8]。本研究結果顯示，不同性別、年齡、腫瘤部位進展期胃癌患者的淋巴結轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進展期胃癌患者的淋巴結轉移率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中腫瘤直徑越大、TNM分期越高、Borrmann分型越差和分化程度越低的進展期胃癌患者的淋巴結轉移率越高，與相關研究結果一致[9-12]。表明隨著胃癌的病情進展，腫瘤的侵犯程度加深，與周圍淋巴結發生接觸的概率增大，增加了腫瘤細胞侵入淋巴管和淋巴結的概率，進而導致淋巴結轉移率增高。本研究結果顯示，分化程度低的進展期胃癌患者的淋巴結轉移率高，可能與胃癌細胞的惡性程度及不同惡性程度胃癌細胞穿透細胞外基質、血管、淋巴管的能力不同有關。

無論在何種情況下，實施淋巴結清掃術均會存在淋巴結清掃不全、手術創傷過大及術后并發癥增多的問題。因此，對于胃癌手術中淋巴結的清掃范圍，目前臨床尚無統一定論[3-5,13]。D1淋巴結清掃是指將腫瘤累及的近、遠端或全胃切除后，同時清掃大、小網膜的淋巴結。日本胃癌協會指南[6]認為，針對無淋巴結轉移或有輕度淋巴結轉移的進展期胃癌患者，可行內鏡下切除及D1淋巴結清掃術。而D2淋巴結清掃術在D1淋巴結清掃術的基礎之上不僅要切除網膜囊和橫結腸系膜前葉，還要徹底切除相應的動脈旁淋巴結[14]。從理論上講，D2淋巴結清掃術較D1淋巴結清掃術能夠更多地切除轉移淋巴結，降低胃癌復發和轉移的風險，延長患者的生存期。但是，歐洲的2項關于胃癌手術的隨機對照試驗卻發現，D2淋巴結清掃術后，胃癌患者具有更高的術后并發癥發生率和術后病死率[15-16]。因此，許多歐洲國家將D1淋巴結清掃術作為胃癌根治術的標準術式。但也有研究表明，上述歐洲的兩項隨機對照試驗的設計存在不足，不能準確地評估手術對患者預后的影響，而且，患者預后情況與外科醫師的經驗更為密切[17]。本研究中，84例進展期胃癌患者接受D1淋巴結清掃術治療，183例進展期胃癌患者接受D2淋巴結清掃術治療。兩組患者的淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但行D2淋巴結清掃術的進展期胃癌患者的中位生存時間和術后3年、5年生存率均優于行D1淋巴結清掃術的患者。提示采用D2淋巴結清掃術可使進展期胃癌患者獲得更好的預后。

綜上所述，對于腫瘤直徑大、TNM分期高、Borrmann分型差和分化程度低的進展期胃癌患者，高度提示其具有較高的淋巴結轉移風險，應根據進展期胃癌患者淋巴結轉移的影響因素進行綜合分析，制定合理的手術方案及手術范圍。與D1淋巴結清掃術相比，D2淋巴結清掃術對延長患者生存時間，提高術后3年、5年生存率具有積極意義。