皮膚惡性黑色素瘤患者預后的影響因素分析

陳花花，呂大倫，虞佳其，王愛美

皖南醫學院第一附屬醫院/弋磯山醫院燒傷整形科，安徽 蕪湖 241000

皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一種與皮膚黑色素細胞有關的惡性腫瘤，惡性程度較高，患者預后差[1]。皮膚MM好發于白種人，在中國的發病率相對較低，但有調查顯示，隨著中國人口疾病譜的變化，皮膚MM在中國的發病率呈現逐年上升的趨勢，嚴重威脅患者的健康[2]。對于皮膚MM的治療，臨床上多采用手術結合免疫治療的綜合治療方法，該方法可以提高患者的生活質量，改善患者的預后[3]。研究顯示，除了治療方式外，皮膚MM患者的預后還可能與性別、發病年齡、腫瘤部位等多種因素有關[4]。因此，本研究通過對74例接受過手術聯合免疫治療的皮膚MM患者預后的影響因素進行分析，旨在為皮膚惡性MM患者的臨床治療提供理論指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月至2016年11月于皖南醫學院第一附屬醫院/弋磯山醫院接受了手術聯合免疫治療的皮膚MM患者。納入標準：①經組織病理學檢查確診；②治療前卡氏功能狀態（Karnofsky performance score，KPS）評分≥50分；③病歷資料完整、可靠。排除標準：①存在其他系統的嚴重性疾病；②存在嚴重的精神類疾??；③懷孕和哺乳期婦女。根據納入標準和排除標準，本研究共納入74例皮膚MM患者，其中，男45例，女29例；年齡28～66歲，平均（43.82±7.44）歲；病程6個月～6年，平均（2.81±1.07）年；發病部位：足底部46例，面部12例，上肢6例，下肢5例，胸部2例，肩部、拇指和拇趾處各1例；根據Clark分級標準[5]進行Clark分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級28例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例；病理類型：淺表擴散型53例，雀斑樣痣型15例，結節型6例。

1.2 治療及隨訪

患者入院后均進行了手術聯合免疫治療，具體方法如下：對患者行全身麻醉后，行腫瘤根治術，或擴大切除+皮瓣轉移修復，然后進行淋巴結清掃術，其中，34例患者行腹股溝淋巴結清掃術，40例患者行一期腋窩淋巴結清掃術。所有患者術后第3天開始給予重組人干擾素α-2b3 MIU肌內注射和重組人白細胞介素-2 100萬IU肌內注射。連續注射15次，每天1次。在術后第3個月和第6個月時，以相同的免疫治療藥物和劑量重復治療1次。采用門診和電話的隨訪形式對患者進行隨訪，隨訪時間為2～42個月。記錄患者的2年生存率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；皮膚MM患者預后影響因素的單因素分析采用χ2檢驗；將單因素分析后差異有統計學意義的因素引入Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存情況

對皮膚MM患者隨訪2～42個月，其中，74例皮膚MM患者中無失訪病例，共死亡33例，總生存率為55.41%（41/74）。

2.2 皮膚MM患者預后影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同TNM分期、腫瘤破潰情況、淋巴結轉移情況、Clark分級皮膚MM患者的2年生存率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同病理類型皮膚MM患者的2年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 皮膚MM患者預后影響因素的多因素分析

采用Cox比例風險回歸模型進行皮膚MM患者預后影響因素的多因素分析，結果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結轉移、有腫瘤破潰、Clark分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級是影響手術聯合免疫治療后皮膚MM患者預后的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表1 74例皮膚MM患者預后影響因素的單因素分析

表2 74例皮膚MM患者預后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

皮膚MM是一種最為常見的皮膚惡性腫瘤，惡性程度較高，容易發生轉移。皮膚MM既可以以原發病灶為中心呈現放射性生長，也可以呈現垂直均勻性生長，且還可發生移行性或局部淋巴結轉移[6]。手術是目前臨床上治療皮膚MM的有效方式之一，但皮膚MM作為一種免疫原性較強的腫瘤，有人認為免疫輔助治療對改善手術的治療效果，延長患者的生存時間具有重要的意義，手術聯合免疫治療目前已經被廣泛應用于皮膚MM的治療中，并取得了良好的效果[7]。本研究對皮膚MM患者采用手術聯合免疫治療，結果發現，其生存率為55.41%。

皮膚MM患者的預后還與其他多種因素有關。但是，由于皮膚MM在中國的發生率相對較低，目前對于皮膚MM預后影響因素的研究較少[8]。本研究結果發現，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結轉移、有腫瘤破潰、Clark分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級是影響皮膚MM患者手術聯合免疫治療預后的獨立危險因素。TNM分期與腫瘤患者的生存時間密切相關，隨訪期間，Ⅰ～Ⅱ期患者的生存率為77.50%，而Ⅲ～Ⅳ期患者的生存率僅為29.41%。皮膚MM患者的預后較差，大部分患者就診時已經處于中晚期階段，因此，提高就診意識，早期診斷和治療對改善皮膚MM患者的預后具有重要的意義[9]。淋巴結轉移情況被公認為是惡性腫瘤患者預后的影響因素，有無淋巴結轉移直接影響患者的治療，也是患者病情嚴重程度的重要評價指標，發生淋巴結轉移的患者的預后較差[10]。與其他惡性腫瘤的破潰不同，皮膚MM的破潰主要表現為淺表上皮的脫落伴黑灰色液體的滲出[11]。有研究認為，皮膚MM破潰在組織學上表現為有絲分裂的增加，患者容易出現早期轉移，對預后具有明顯的影響[12]。國內外已有研究顯示，不同腫瘤浸潤深度皮膚MM患者的預后存在明顯的差異[13]。Clark分級被認為可以在一定程度上反映腫瘤的嚴重程度。本研究結果顯示，腫瘤的浸潤深度越大，患者的生存率越低；Clark分級越高，腫瘤的浸潤程度越深，臨床分級越晚，患者的預后越差。

綜上所述，手術聯合免疫治療對皮膚MM具有較好的效果。臨床上應注重患者的TNM分期、淋巴結轉移情況、腫瘤破潰情況以及浸潤深度對病情和預后的影響，對患者給予合理的個體化干預，以提高臨床治療效果。