高危人乳頭瘤病毒感染與宮頸上皮內瘤變的關系

龔翠花，賴月華，毛云靜

廣西賀州市人民醫院婦科，廣西賀州 542899

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，在發展中國家的發病率較高[1]，且近年來其發病率呈年輕化趨勢，嚴重威脅女性生命健康[2-3]。研究顯示，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、宮頸癌家族史、過早性生活等均與宮頸癌的發病有關[4]。流行病學資料顯示，HPV感染尤其是高危型HPV感染與宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的發生發展密切相關，HPV侵襲宮頸基底細胞，從而導致CIN及宮頸癌[5-7]。因此，早發現、早治療高危型HPV感染導致的宮頸病變，對提高患者的生存率有重要意義。目前，高危型HPV感染一直是宮頸病變研究的熱點，但針對高危型HPV多重混合感染的研究較少，對高危型HPV病毒載量研究仍存在爭議。本研究探討高危型HPV多重混合感染及病毒載量與CIN的關系，為宮頸癌防治提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年6月在廣西賀州市人民醫院接受宮頸HPV脫落細胞學檢測、宮頸液基薄層細胞學檢查（thinprep cytology test，TCT）和宮頸活檢的患者。納入標準：①均接受了宮頸HPV檢查、TCT檢測和病理活檢；②臨床資料完整。排除標準：①有藥物治療、放化療史的患者；②有子宮或宮頸手術史的患者；③妊娠哺乳期的女性。依據納入排除標準，共納入1438例患者，年齡30～75歲，中位年齡45歲。

1.2 檢查方法及結果判定

1.2.1 HPV脫落細胞學檢測患者截石位暴露宮頸，采用脫落細胞采集器采樣，將采集器刷頭置入宮頸口內順時針旋轉3～5周后，將采樣棉拭子放入儲存瓶內，密封后做好標記，于4℃冰箱保存，1周內送檢。采集需避開月經期，1天內禁止性生活，3天內避免陰道沖洗，采樣一次完成，避免污染。采用二代雜交捕獲技術進行HPV檢測，依靠基因雜交和信號放大技術進行檢測。該技術可定量和半定量檢測HPV5、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、59及68型等13種高危型HPV病毒，進行檢測時步驟嚴格按照說明書操作。結果判定：依據相對光單位（relative light unit，RLU）/陽性定標域值（cut off，CO）計算HPV載量，其中HPV載量＜1為陰性，HPV≥1為陽性。根據HPV載量的具體數值分為低載量（1＜載量≤100）、中載量（100＜載量≤1000）和高載量（載量＞1000）。

1.2.2 TCT檢查患者膀胱截石位，使用一次性窺陰器暴露宮頸，使用TCT專用采樣刷插入宮頸管口順時針方向旋轉5～10周后，將采樣刷頭置入細胞保存液中，標記后送檢。采用ThinPrep2000系統進行脫落細胞標本制作，標本由病理科醫師進行閱片。結果判斷：參照2001國際癌癥學會推薦的Bethesda報告系統，分為正常或炎性改變、不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和宮頸癌。細胞學陰性為正常或炎性改變和ASCUS，細胞學陽性為LSIL及以上病變，若出現LSIL或以上病變，需行宮頸活檢。

1.2.3 宮頸活檢若患者TCT檢查細胞學陽性，應進行陰道鏡宮頸病理活檢。患者膀胱截石位，充分暴露宮頸及陰道，觀察宮頸交界處情況后，用3%醋酸涂擦后觀察，然后采用復方碘液涂擦，無異常患者取3、6、9、12點交界區活檢，異常部位取多點活檢，標識后送檢。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高危型HPV感染情況的比較

本研究共對1438例患者進行TCT檢查，共檢出細胞學陽性122例，細胞學陰性1316例。細胞學陽性患者中高危型HPV感染率為100%（122/122），明顯高于細胞學陰性患者高危型HPV感染率14.97%（197/1316），差異有統計學意義（χ2=467.630，P＜0.01）。

2.2 高危型HPV混合感染情況比較

病理活檢結果顯示CINⅠ級46例、CINⅡ級37例、CINⅢ級23例和宮頸癌16例，并分別作為CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組和宮頸癌組。4組患者高危型HPV多重混合感染率比較，差異有統計學意義（χ2=37.696，P＜0.01），且隨宮頸病變的加重，高危型HPV多重混合感染率增加。（表1）

表1 122例細胞學陽性患者的高危型HPV多重混合感染情況 [n（%）]*

2.3 高危型HPV載量情況比較

4組患者高危型HPV載量情況比較，差異有統計學意義（χ2=36.770，P＜0.01），且隨宮頸病變程度的加重，高危型HPV高載量比例升高。（表2）

表2 122例細胞學陽性患者的高危型HPV載量情況 [n（%）]

3 討論

HPV病毒是一種雙鏈環狀球形DNA病毒，侵襲人體特定部位鱗狀上皮，引起人體皮膚黏膜鱗狀上皮增生[8]。研究發現HPV感染與宮頸癌的發生發展有關[9]。此后國內外研究逐漸發現，HPV包括200余種亞型，其中約40種亞型可侵襲女性生殖系統上皮細胞[10]，其致病機制為HPV病毒的DNA在體內增殖后合成蛋白，誘導正常細胞的抑癌基因發生突變，進而形成腫瘤[11]。依據HPV誘導上皮細胞發生癌變能力的強弱，可分為高危型HPV（16、18、31、53、58等）及低危型 HPV（6、11、55、66等），高危型HPV感染與CIN及宮頸癌形成密切相關[12]。本研究中細胞學陽性患者高危型HPV感染率（100%）明顯高于細胞學陰性患者的感染率（14.97%），表明高危型HPV感染與宮頸細胞學改變密切相關，是宮頸細胞學改變的主要危險因素，與部分研究結論相符[13]。高危型HPV感染促進宮頸上皮非典型增生進展為原位癌甚至宮頸癌。研究發現，高危型HPV感染是誘發宮頸癌的首要因素，感染高危型HPV患者發生細胞癌變的風險約是未感染患者的300倍[14]。因此，早發現、早治療對提高宮頸癌患者的生存率有重要意義。隨著篩查手段的發展，TCT檢查、HPV檢測及宮頸活檢逐漸在臨床應用，越來越多的HPV感染及脫落細胞學陽性的患者被發現，從而接受及時的對癥治療，患者的預后明顯改善[15]。

宮頸癌的發生是多因素、長時間細胞癌變的結果，因此宮頸癌和CINⅢ患者感染時間相對較長，患者感染多種HPV概率較高，更容易出現多重混合感染[16-18]。本研究結果顯示，不同程度宮頸病變的4組患者高危型HPV混合感染情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01），且隨宮頸病變的加重，高危型HPV混合感染率增加，與部分研究結果一致[19-20]。這可能與HPV病毒侵襲宮頸上皮細胞有關，高危型HPV感染宮頸上皮細胞后，HPV在體內增殖的同時將病毒DNA整合進入人體細胞DNA中，再經無限增殖導致細胞癌變，多重混合感染的患者感染時間較長，發生癌變的時間也較長，上皮細胞病理學改變也較嚴重。多重混合HPV感染不僅表明患者的病理學改變程度較高；還與患者年齡密切相關，年齡較大的患者多重混合感染率較高，可能與老年患者免疫功能低下及其體內激素水平改變有關，老年患者清除病毒的能力較低，從而增加病毒感染后增殖進而導致癌變的概率。研究顯示，HPV多重混合感染與宮頸癌預后不良有關，這可能與HPV多重混合感染的宮頸癌患者治療失敗率高于單一感染的患者有關[21]。因此，應加強多重混合感染患者的治療和監測。

目前，學術界對HPV載量與CIN的關系仍存在爭議。有研究顯示，HPV病毒載量與CIN密切相關，HPV病毒載量越高，細胞的惡變程度越高，宮頸病變越嚴重[22]。HPV病毒載量是宮頸病變的相關指標，其與宮頸病變嚴重程度成正相關，即HPV病毒載量越高，宮頸病變的嚴重程度越高[23]。本研究結果顯示，不同程度宮頸病變4組患者高危型HPV載量情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01），且隨宮頸病變程度的加重，高危型HPV高載量比例升高，也與研究結果相符。但也有部分研究結果顯示，HPV病毒載量與宮頸病變程度無相關性，不能作為預測CIN的指標[24-25]，因此，尚需進一步對HPV載量與CIN的相關性進行研究。

綜上所述，高危型HPV感染使CIN的患病風險升高，應加強高危HPV感染患者，尤其是多重混合高危型HPV感染及高病毒載量患者的治療和監測。