DRGs全國試點開跑

文/本刊記者 李強

DRGs落地需要醫保、醫院、醫生等多方協作。

醫保接手藥品采購推進的同時，醫保付費方式改革也有大動作。

5月10日，國家醫療保障局副局長李滔赴北京市醫療保障局調研，了解北京市開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點工作。北京市早在2011年就在部分醫院開展DRGs試點，從政府部門到醫院都形成了穩定的業務團隊。

DRGs全國試點開跑

當日，國家醫療保障局在調研后發布的消息顯示，此后或將建立“DRG付費國家試點工作技術指導組”。

上述DRGs付費國家試點啟動于2018年12月。當時，國家醫保局發文，要求各省市遴選部分城市和醫院，開展DRGs付費改革試點。

782組

經過不斷修訂，BJ-DRG由原來的652組擴展到 782組，最終升級為C NDRG。

國家層面首次試點

除了北京，上海目前也正在推進此次國家試點。4月20日，上海市醫療保障局局長夏科家在參加廣播節目時透露，擬請上海瑞金、仁濟等5家醫院作為試點醫院參與國家DRGs付費試點工作。

同時，他也透露，2019年上海擬選擇部分區和醫院開展按大數據病組分值系統付費試點。

北京、上海釋放的消息顯示，這一試點工作正在全國各地有序推進過程中。過去，盡管國家有關部委文件多次提及DRGs付費改革，但是2018年底啟動的試點是國家層面首次在全國范圍內開展。

按照2018年12月的文件要求，每個省市要挑選一兩個城市參與試點，每個試點城市至少三家醫院參與。而且，文件特別強調，試點城市“醫保基金運行平穩，有一定結余”。

一些業內專家認為，廣東佛山、浙江金華、遼寧沈陽、江蘇無錫、新疆烏魯木齊等一些城市在過去進行過區域性DRG試點，此次會大概率參與到國家醫保局層面的試點中來。

其實，早在20世紀80年代后期，DRGs的概念已經譯介到國內。而且，北京、上海等城市的醫學院校、醫院、研究機構開始探索DRGs工具的本土化應用。

到2007年，北京專家團隊制定了包含652個疾病分組的BJ-DRG工具。隨著醫保支付改革的推進，北京市2011年遴選北京大學第三醫院、北京朝陽醫院、北京友誼醫院等6家三級甲等大型醫療機構按照BJDRGs進行支付改革試點。

當時，北京的區域試點選取108個疾病分組推開。據北京市醫療保險協會的評價報告顯示，試點醫院比非試點醫院每一權重項目費用低14%，每一權重結算費用低5%，每一權重個人負擔低11%，每一權重醫療保險支付低3%，難度系數高8%，平均住院日低30%，兩周再住院率低12%。

經過不斷修訂，BJ-DRG由原來的652組擴展到782組，最終升級為CN-DRG。

在北京之外，上海申康醫院發展中心研發了本地版的DRG工具，并應用于上海部分醫院的醫保支付試點中。

盡管由于各種條件的限制，DRG在醫保支付上的應用推進稍慢，不過，一些地方未雨綢繆，開始將其運用到醫院管理當中。比如，北京上海兩地，將其運用在醫院的醫療質量與績效評價上，甚至將評估結果與醫院管理團隊績效掛鉤，強化對醫院的管理。

此外，2017年，國家衛生計生委衛生發展研究中心也牽頭推出C-DRG應用工具。福建三明2018年應用C-DRG進行本地的收付費試點工作。

經過上述地方的DRG醫保付費試點，目前國內積累擴大改革的經驗，也形成不同版本的DRG應用工具。因此，2018年底國家醫保局DRGs付費改革試點，特別提到“制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果”。

落地需多方協作

當下，傳統的按項目支付飽受詬病。新一輪醫改以來，業內人士呼吁逐步轉向DRG付費。不過，地方試點顯示，新的支付方式落地需要全行業的協同。北京大學藥學院教授史錄文對《中國醫院院長》雜志記者表示，三醫聯動持續發展需要在醫學、政策、技術層面進行有機結合。除了醫保部門需要具備較強的組織能力和管理能力來統籌推進試點外，醫院、醫務工作者也應該分別從硬件設施、理念方面進行提升。

首先，DRGs落地需要基礎的規范工作。而且，這一工作本身也需要醫保和衛生部門的協同。

“DRGs分組器的好壞對整個醫保支付方式改革的實施效果有著舉足輕重的影響。”國家醫療保障局相關負責人對記者表示。不同地區的醫學水平、經濟條件都有所不同，同一種疾病在不同地區同一級別醫院結算時的醫療費用會有所差異，看起來是支付問題，實質上是醫學標準問題，從而引發各地區DRGs版本統一的必要性。

與傳統醫保結算體系不同，DRGs分組器需要精細的醫療數據，這就需要試點城市醫保信息系統能夠提供3～5年完整、規范、標準化的醫保結算數據。同時，不同醫院的藥品、耗材、診療項目的編碼需要相對統一。這一項工作需要醫保和衛生部門的統籌。另外，DRGs落地對醫保、醫院的信息化的要求很高。這要求醫院與醫保都能和DRGs分組器進行交互聯通，并同時保證數據傳輸過程中的及時性、準確性、完整性。

2010年，全國逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，用以解決老百姓看病難問題。

其次，DRG落地需要醫院的配合。首都醫科大學附屬北京友誼醫院（以下簡稱“友誼醫院”）副院長李昕詳細介紹了醫院配合改革的一系列動作。2011年北京DRGs試點，友誼醫院成立專項實施領導小組，院長任組長，醫務處、醫保辦、院辦、財務處、信息中心、護理部、績效辦、病案科等為組員。

“DRGs作為管理工具，其提取出的相應指標需要醫院管理者根據醫院實際情況加以應用，在使用DRGs過程中，作為重要翻譯的醫院管理者，需要將臨床科室實際工作與醫療質量、醫療安全、醫療效率、工作流程、重點環節及考核標準等多方面相結合，對科室工作進行指導。”李昕說。

為了更好地完成這一試點，友誼醫院當時在臨床科室設置科室付費改革專管員、臨床路徑骨干、病案首頁聯絡員等崗位。通過這樣的專職人員，醫院強化病案首頁書寫管理和臨床路徑管理，完成DRGs試點所需的大量基礎性工作。

最后，醫生的支持對于DRGs落地也至關重要。國家衛生健康委相關工作人員對《中國醫院院長》雜志記者表示，在保證醫療質量的提前下，通過統一的支付標準，提升技術效率，節省成本，獲得更多的醫保結余，激發員工積極性。

“DRGs作為新的支付制度，醫療管理者和臨床醫生應該接受理念上的轉變。從‘要費用’轉變為‘過日子、要質量’；醫務人員在改革中要承擔主力軍的作用；管理關口需要前移，由終末管理向過程管理轉變，由被動管理向主動管理轉變。”李昕告訴記者。