CSCO指南更新：精準“導航”賦能基層

文/本刊記者 吳佳男

基于證據、結合意見、兼顧可及，CSCO引領創建更適用于中國基層醫療的癌癥指南。

4月26日，在南京召開的“2019中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會”上，肝癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等11個癌癥診治指南更新發布，同時首次推出了針對CSCO軟組織肉瘤、食管癌、卵巢癌、與免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理和惡性腫瘤患者營養治療的5本指南。

“好的臨床指南，正如駕駛時配備的導航系統，能更好地規范包括資深和基層青年醫生在內所有醫生的診療行為。”中國臨床腫瘤學會(CSCO)秘書長、中國人民解放軍總醫院第五醫學中心教授江澤飛告訴記者，除進一步推進我國惡性腫瘤診療的規范化和精準化，今年的指南還加入了患者相關不良反應和生活質量關注，以及患者全程管理等內容，意在為醫生和患者提供更為科學、更多元的診療方案。

江澤飛中國臨床腫瘤學會（CSCO）常務理事、秘書長中國人民解放軍總醫院第五醫學中心教授

國家標準身后的“參考書”

從2016年首次推出肺癌指南，到今年更新并推出16個，CSCO系列指南已誕生三年。三年間，指南編制核心理念均為“基于證據、結合意見、兼顧可及”。

何為“基于證據”？

以2018年指南編制流程為例：啟動時間為2017年12月4日，在廣泛征求意見，確定執筆人后，結合CSCO撰寫規范，收集醫學證據和參考國外規范成為必要程序；初稿于2018年4月21日形成后，提交指南編輯專委會討論；同年5月，召開專家閉門會，明確任務和時限，同時征求專委會主委、副主委及常委意見；同年7月底，結合我國2017版國家規范、美國臨床腫瘤學會(ASCO)、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）等一系列專科規范，指南最終形成，并在同年8月4日召開的首屆CSCO肝膽胰腫瘤大會上公布。

被“結合”的“意見”部分來自基層醫生，同時“兼顧可及”。“就是并非完全由大咖級專家說了算，普通學會會員、參與討論的進修醫生和住院醫生都有按下表決器否決的權利。”江澤飛表示，如果一些基層醫生認為某種疾病的診療方案可及性不夠，專委會將對該方案進行降級處理。“此外，如果某種適用藥品價格過高，且未納入醫保，我們也不予優先推薦。”

采訪過程中，江澤飛遞給記者一本最新版的《乳腺癌診療指南》。“32開的冊子，可放進白大褂口袋，方便查閱。我們調查過十幾家醫院的醫生，反映都很好。”江澤飛是這本指南編寫組的組長。在他看來，國家的規范是行業的標準，作用類似于教科書，而CSCO指南相當于參考書。國家治療規范要兼顧全國平衡，而CSCO系列指南則是進一步補充和細化。

在各編寫組專家眼中，CSCO各癌種指南更為“接地氣”。“去年全球肝癌發病數為85萬，有46萬在中國。因為中國的原發性肝癌與歐美不一樣，所以今年的指南在基本策略上沿用原發性肝癌診療規范，但在可選策略上有較大改動，參考的是中國瘤種特征以及多學科團隊相關理念。”在東部戰區總醫院（原南京軍區總醫院），全軍腫瘤中心腫瘤內科主任劉秀峰的解讀中，無論手術外延還是局部治療的外延，指南都更加強調多模式、多學科和多藥物這“三多”，以及一個“普適”原則。

同樣，在江澤飛眼中，三次更新的乳腺癌指南同樣基于循證醫學證據，兼顧診療產品的可及性，更適合我國國情，能更好地指導我國乳腺癌診療臨床診療。“此次指南中有了更多中國人自己的數據和藥物，相信將來會有更多的‘中國好聲音’。”

“接地氣，更中國”

除以上特征，中醫的現代中藥以及辨證論治、諸多業界期待已久的PD-1、PD-L1、CTLA-4單抗的免疫治療以及副作用管理等內容也被列入2019CSCO部分指南。

指南能有今天的變化，是2006年時的江澤飛想象不到的。江澤飛2001年加入CSCO，后赴美國學習。其間，他很羨慕當地的醫生在面臨復雜病例時擁有一份指南。2006年，在CSCO孫燕院士等領導的支持下，團隊助力，美國的肺癌與乳腺癌指南被引入，江澤飛執筆，對其做了“中國化”處理。“當時學習的多，調整的少，修訂比例為15%到20%。”主要調整內容包括由于國情不同和宗教習慣不同引發的妊娠倫理，以及部分國內未上市藥品等。即便如此，指南甫一推出，還是引發了業界強烈反響。

近年來，隨著國內各醫療機構癌種研究的深入和診療水平的提升，制定更符合中國患者需求，更符合國內真實診療環境指南的呼聲愈發強烈。“最開始，大家都感覺指南很好，很前沿，但后來發現有些‘水土不服’。”江澤飛表示，很多國外的指南背后或存在一定商業因素，或更新過于頻繁，國內醫生有時會“無所適從”。

2011年，作為第一個華人專家，江澤飛成為國際乳腺癌指南編寫專家團成員之一。“在美國的‘激進’和歐洲的‘求穩’之間，中國應選擇第三條路，即進一步結合中國實際需求，更注重科學性和可及性。”

不再是國際指南的追隨者，中國逐漸成為本土化指南的創造者。2016年，CSCO發布了“原發性肺癌診療指南”。此指南成為由CSCO主導，深具中國特色的第一個本土指南。三年間，指南從1個變為16個，同步成長的是指南編制委員會構成的完善。

江澤飛介紹，指南委員會由學會理事長或副理事長、秘書長擔任，各指南編制組長原則上為學會二級專委會的主委，團隊成員人數均達50位，覆蓋老、中、青年專家，結構合理，流行病學、統計學、病理學、內科、外科，甚至姑息治療相關科室均被納入。“兼顧資深專家和醫院低年資骨干，這是指南編制的基本原則之一，目標仍在于指南的可及性和實用性。”他補充說明，提升基層診療水平，輔助分級診療政策實施，本就是學會制定“中國式指南”的主要初衷。

在美國的“激進”和歐洲的“求穩”之間，中國應選擇第三條路，即進一步結合中國實際需求，更注重科學性和可及性。

賦能基層的“及時雨”

近年來，來自基層的實踐成果和意見反饋一直在鼓舞、督促各指南的起草者和集成者。

“2019中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會”上，CSCO現理事長、上海同濟大學附屬東方醫院教授李進表示，2019年的CSCO指南更新過程中，學會原有的37個二級專家委員會，以及新成立的5個二級專家委員會成員發揮了巨大作用。

“在基層或一線，一個醫生可能要面對十幾個癌種。遇到這些自身領域之外的問題時，指南將發揮作用。”江澤飛仍以城市道路導航系統為例闡述個人觀點，“道路寬窄不一樣，但駕車習慣應該一樣。例如在乳腺癌治療領域，無論外科醫生還是內科醫生，翻開指南，都能找到決策的最優解，更順暢實現患者分級，甚至能幫助大牌醫生更快走出‘經驗主義’誤區。”

“對肺癌的早診早治也是基層的責任。”在濰坊市益都中心醫院腫瘤內科主任王朋看來，幾年間的幾版指南有力輔助了他和團隊對這一“責任”的踐行。他表示，2019版CSCO肺癌指南中的各項內容更加細化，對于復治的二線、三線治療人群也有詳細而明確的指示和強力的數據支持。而這些，都是基層醫療機構的“及時雨”。

“CSCO每年有三四百場巡回演講，主要內容就是指南的應用。”江澤飛是眾演講者之一，主講乳腺癌診療。

靶向藥物和人工智能的應用，在CSCO各指南中占據的比例逐年加大。2018年下半年，吡咯替尼在國內獲批上市，成為治療相關乳腺癌新藥之一，被納入2019年的CSCO指南。“這是由中國專家參與設計，國際認可，國際行業研究數據確切的藥物，可造福更多患者。”

近年來，結合中國數據，CSCO與IBM、海心智慧等公司強化了人工智能的合作，共完成4000余例患者驗證。“仍以智能地圖系統為例，即將推出的，適用于中國多個癌癥患者的診療智能系統，將為醫生和患者提供更為精準的治療指南。”

出席“2019CSCO指南大會”的醫師中，有300名獲得了CSCO相關基金的贊助，他們均來自偏遠、貧困地區及基層醫院。“廣泛參與、共同成長、兼顧可及，這是CSCO系列指南持續進步的源泉。”江澤飛再次表示。