邵逸夫醫院的VTE防治經

文/本刊記者 郭瀟雅

邵逸夫醫院從臨床、護理、醫務三方面建立了一套完整的VTE專病管理系統，把VTE防治真正落到了實處。

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是由于靜脈血流瘀滯、血管內皮細胞損傷、血液高凝狀態等因素導致的靜脈系統血栓栓塞事件，包括深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是多因素參與的常見病、多發病和高死亡率疾病。

資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫院內科患者總死亡率的10%，是醫院內非預期死亡原因的第一位，無預防措施的內科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。另外，未經規范診治VTE后期發生的慢性肺動脈高壓及血栓后綜合征等遠期后遺癥，同樣嚴重影響著患者的生活質量。因此，每年10月13日為世界血栓日，該疾病已經成為全球性的重大健康問題，引起了國際學術界和社會的廣泛關注。

2008年，原衛生部將術后VTE作為髖膝關節置換術質量控制指標；2009年將VTE列入骨科術后處理過程；2011年將術后VTE發生率作為手術質量控制指標；2016年VTE預防成為卒中患者相關性深靜脈血栓癥，以及形成常見并發癥的必要措施；2018年，國家衛生健康委開展“加強肺栓塞和醫院內靜脈血栓栓塞癥防治能力”建設項目。

2019年4月12-14日，中華醫學會第11屆全國肺栓塞與肺血管疾病學術會議暨第9屆國際肺循環研討會召開。開幕式上，首批10家“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目靜脈血栓防治中心”優秀單位名單公布并授牌。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院(以下簡稱“邵逸夫醫院”)成為全國首批被授牌的優秀單位之一。而就在一個月前，來自廣東、吉林、北京、上海等國內50余家醫院的院長和醫護人員，組團參觀調研了邵逸夫醫院的院內VTE防控管理系統，向邵逸夫醫院的VTE防治工作取經。

構建防治體系

作為全國著名的醫療機構，邵逸夫醫院共設有32個臨床科室，根據院內數據統計，出現過VTE患者的科室包括呼吸內科、心血管內科、消化內科、神經內科、腫瘤科、ICU、婦產科等20余個科室，VTE患者可謂遍及臨床各個角落，足以說明VTE是需要多學科醫生共同重視的一種疾病。

邵逸夫醫院醫務科主任陳文軍為《中國醫院院長》出示了另外一組數據：國內研究結果顯示，在VTE涉及的諸多臨床科室中，人工全髖關節置換術后深靜脈血栓發生率為26.6%～47.1%，人工全膝關節置換術后為30.8%～58.2%；ICU患者中VTE的患病率為27%；腦卒中患者VTE患病率為12.4%～21.7%；老年內科住院患者VTE患病率為9.7%，其中PTE為1.9%；慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率為9.7%，呼吸衰竭患者為16.4%，接受機械通氣為23.5%。由此可見，VTE防治在我國醫療機構中形勢嚴峻。

邵逸夫醫院獲得靜脈血栓防治中心優秀單位稱號。

邵逸夫醫院呼吸與危重癥學科主任、浙江省醫學會肺血栓聯盟主席應可凈說道，一項針對60家三甲醫院的調查數據顯示，國內靜脈血栓高危人群的比例跟歐美國家接近，但是真正做到預防的比例非常低，內科只有6%，外科只有14%左右，跟歐美國家的44%和55%存在很大差距，所以VTE亟待規范地預防和治療。

在醫院領導層的高度重視和應可凈教授的推動下，邵逸夫醫院從2007年就開始關注住院患者VTE的預防評估和宣教，并開始構建院內VTE防治體系。2012年，邵逸夫醫院把VTE評估表嵌入院內信息系統；2016年，成為浙江省第一家“中國健康促進基金會血栓防治示范基地”；2018年，邵逸夫醫院建立了一套完整的VTE專病管理系統，臨床、護理、醫務三方面齊頭并進，進一步加強院內VTE管理并落到實處。

邵逸夫醫院的VTE防治體系基于組織架構、規則制度、教學培訓這三大基礎。

醫院成立了VTE防治管理委員會，主任委員由主管醫療業務的副院長擔任，全面負責醫院內VTE防治工作。委員會下設VTE防治管理辦公室，負責開展醫院內VTE防治工作的質控、監督和持續改進。此外，醫院還成立了科室VTE應急小組、PERT專家組和PERT工作小組、VTE護理管理小組、VTE電話隨訪和質量管理小組等，完善了VTE防治體系的組織架構。

醫院制定了《住院患者靜脈血栓栓塞癥防治管理制度》《VTE疑難病例討論制度》《信息安全制度》《VTE數據庫管理制度》《靜脈血栓栓塞癥宣教制度》等，以建章立制規范管理，并根據最新的VTE指南、專家共識、政策法規等定期修訂、更新規章制度。

在培訓方面，醫院通過Grand Round針對全院醫護人員的靜脈血栓防治相關內容進行培訓；組建專家團隊，深入科室進行VTE教學討論；針對高危科室科主任、護士長進行培訓，并將VTE培訓納入高危科室新員工入科培訓的常規內容；醫院每季度召開一次VTE防治經驗分享大會，除分享大內科VTE經典案例外，還針對醫院領導和行政人員進行培訓。

打造邵醫特色

在邵逸夫醫院VTE防治體系中，最核心的是其運行模式和預防流程：入院患者→VTE相關風險評估和健康宣教→甄別中高危患者→臨床篩查、專科會診、多學科會診→評估出血風險、簽署知情同意書→預防治療→動態評估→出院隨診。應可凈表示，這套規范流程的背后，是包括事前、事中、事后管理在內的完善質控體系。

陳文軍認為，除運行模式和預防流程外，以下五個方面也代表著VTE防治的“邵醫特色”。

一是VTE防治信息化。醫院從2010年開始，每年舉辦國家級《VTE防治進展》學習班，并開始VTE防治信息化建設。到目前為止，信息系統已經過多次更新，對院內VTE診斷流程、治療流程、藥物應用推薦、出血處理流程等10余個信息模塊進行了優化。目前，正在運用云計算和人工智能，致力于VTE預防自動化預警、決策與監控系統的開發。

注：邵逸夫醫院2018年1月-12月VTE評估與發生分布，說明開展VTE防治體系后規范評估率明顯上升。

二是成立肺栓塞多學科快速反應小組。致死性肺栓塞病情危重，死亡率高達65%～95%，大部分患者治療困難，單純溶栓將對患者生命帶來很大的風險。醫院成立了包含呼吸內科、ICU、血管外科、介入科、心血管內科和血液科等組成的肺栓塞多學科快速反應小組，制定相應流程，給予患者最佳治療方案，減少致死風險。

三是開設VTE專病門診。邵逸夫醫院是浙江省肺栓塞（含疑難病例）總例數診治最多的醫院，也是浙江省最早開設的VTE專病門診，包括肺血管病門診、肺栓塞門診、下肢深靜脈血栓門診、抗凝門診等。值得一提的是，借助于專門門診，邵逸夫醫院成為浙江省開展肺動脈血栓內膜剝除術最早及最多的醫院，至今為止，已開展此類手術10余例，達到國內領先水平。

四是開展VTE易栓癥篩查。VTE病因篩查是非常重要的，直接關系到抗凝效果及療程。邵逸夫醫院開展了適合中國人群的VTE易栓癥篩查，包括磷脂抗體、狼瘡抗凝物、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、血同型半胱氨酸、抗核抗體血管炎等檢測，實現了VTE個體化治療。在篩查大數據的基礎上，醫院還建立了VTE專病數據庫，根據國家VTE標準，對VTE風險評估率、出血風險評估率、預防措施實施率進行監測。

五是VTE風險評估。在評估低危或者中高危患者的過程中，有兩個標識：高危患者的風險標識和確診VTE患者的終身標識。特別是終身標識，只要患者以后到邵逸夫醫院看病，不管什么病，只要打開患者的電子病歷，他的VTE終身標識就會跳出來，這就提醒醫生注意防范風險。2018年7-12月，邵逸夫醫院院內VTE風險一次性評估率超過80%；總VTE風險評估47416人，高危人群5032人；出血風險評估達到100%。

總結推廣經驗

經過多年的建設，邵逸夫醫院VTE項目已成為浙江省院內VTE防治建設的領頭羊，在全國也處于一流行列。2019年3月，由邵逸夫醫院承辦的國家院內VTE防治項目解讀和血栓診治學術會議在杭州舉行。應可凈在會上表示，近年來，雖然VTE的發病率在升高，但是死亡率卻降低了，這是因為群眾的預防意識提高了不少。不過，在多數基層醫院，VTE漏診率仍居高不下，規范院內VTE防治任重而道遠。

陳文軍認為，VTE防治的重點一方面在于患者在院內和出院后的預防，尤其是因為惡性腫瘤而引起的VTE；另一方面在于我國內科醫生的VTE預防意識有待提高。一項多中心、觀察性研究從11個省份的19家醫院共納入1247例內科住院患者，發現57.3%的患者存在兩項以上VTE危險因素，但僅有13%～20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預防措施。

而VTE防治的難點首先是我國血栓預防現狀嚴重不足，研究數據表明，所有患者接受任何類型VTE預防的比例為14.2%，采取適當預防措施的比例為9%，接受適當預防的比例為3.1%。

其次是非VTE專業醫務人員對VTE預防知識了解不足。醫院曾對我國7個省市的23家三級醫院共52個ICU進行問卷調查。調查結果顯示，我國ICU醫務人員對VTE防治知識了解不足，且遵循指南進行VTE預防性治療的比例僅有37.6%。

再次是醫務人員對VTE的認識存在誤區。不少醫務人員認為亞洲的VTE風險不及西方，無須參照西方模式預防；各臨床科室防治觀念不足，缺乏多學科合作；傳統抗凝藥物應用具有局限性。

最后是對于如何規范地進行VTE風險評估存在認知缺失，實踐不足。調查顯示，很多醫院缺乏院內血栓臨床防治路徑，缺乏有效的血栓風險評估手段，缺乏醫院血栓疾病的醫療質量控制，缺乏對血栓患者的科學管理。

作為國內首批血栓防治示范基地，邵逸夫醫院推廣VTE防治經驗義不容辭。據介紹，醫院已連續9年開設VTE國家級繼教班，通過在全國各地巡講、接待參訪等多種形式，在全省乃至全國范圍積極推進VTE防治能力建設。此外，醫院還成立了國內首個肺血管聯盟，對社會開展血栓防治教育活動。

陳文軍表示，下一步，邵逸夫醫院將積極落實全院全員VTE規范評估和診治，將血栓風險評估、出血風險評估、高危患者預防措施實施比例等納入attending績效考核評價指標，結合VTE發病率和死亡率等季度報表及時反饋，持續改進醫療質量。

同時，醫院還將推進多學科團隊的規范合作，打造VTE專病數據庫管理系統V3.0(多中心合作云分享），對接國家數據庫，利用信息化加強VTE綜合管理。在推進VTE結構化病歷和臨床路徑優化、開展VTE多中心研究的基礎上，根據VTE指南，進一步構建完善的區域防治體系，將VTE防控管理經驗分享到整個醫聯體單位，從底線保障患者安全。

經過多年的建設，邵逸夫醫院VTE項目已成為浙江省院內VTE防治建設的領頭羊，在全國也處于一流行列。