聯合營養管理在腫瘤內科住院患者中的應用效果研究

□ 王芳 WANG Fang 金春琴 JIN Chun-qin

Objective To explore the effect of joint nutrition management in inpatients of oncology department. Methods A total of 113 inpatients of oncology department in our hospital were divided into control group and observation group. The control group received routine nutrition intervention and the observation group received joint nutrition management. The nutrition indexes, incidence of malnutrition and nutritional risk, and quality of life before and after the intervention of two groups of patients were compared. Results After intervention, the Hb, TP, ALB levels and the quality of life score of the observation group were significantly higher than those of the control group (p＜0.05). The incidence of malnutrition and nutrition risk in the observation group were significantly lower than those in the control group (p＜0.05). Conclusions Joint nutrition management can effectively improve the nutrition indexes, reduce the incidence of malnutrition and nutritional risk, and improve quality of life in inpatients of oncology department.

研究顯示，全球11%～45%的住院患者會出現營養不良[1]。近年來，我國被診斷為營養不良的患者越來越多，住院患者營養不良的發生率為35%左右，但僅有1/3的營養不良患者能夠得到相應的營養治療[2]。由于腫瘤病情嚴重、致死率較高，加之放化療的影響，腫瘤患者成為營養不良的高發人群[3]。有文獻報道，晚期腫瘤患者極有可能導致身體內代謝紊亂，加重營養不良，從而引發病情進一步惡化[4-5]。為避免營養不良對腫瘤患者病情恢復的影響，本研究對57例腫瘤內科住院患者采取聯合營養管理，效果較好。

對象與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2017年12月在我院腫瘤內科接受治療的113例住院患者為研究對象，將所有患者按照入院時間分為對照組與觀察組。2016年1月至12月的56例患者為對照組，其中男性39例，女性17例；年齡40～80歲，平均年齡56.44±3.48歲；消化系統惡性腫瘤31例，非消化系統惡性腫瘤25例。2017年1月至12月的57例患者為對照組，其中男性40例，女性17例；年齡40～80歲，平均年齡56.39±3.36歲；消化系統惡性腫瘤31例，非消化系統惡性腫瘤26例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面差異無統計學意義，具有可比性(p＞0.05)。納入標準：(1)符合化療要求者；(2)意識清醒，認知功能正常；(3)接受化療病人生存期大于半年。排除標準：(1)臨床資料不全；(2)合并肝臟、腎臟功能衰竭的患者。所有患者及家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。

2.方法。對照組患者接受院內常規營養干預，觀察組患者接受聯合營養管理，兩組患者營養干預時間均為1個月。觀察組聯合營養管理具體方法如下：(1)建立聯合營養管理小組(簡稱管理小組)。管理小組由1名主治醫師、2名營養師以及10名護理人員(護士長1人，責任組長3人，責任護士6人)組成。由護士長擔任組長，負責組員的分工和任務布置及統籌協調；由具有10年以上臨床護理經驗、中級職稱以上的3名責任組長擔任核心組員，負責對患者營養評估及營養風險篩查結果的核實并根據評估、篩查結果為患者建立營養檔案；由6名具有較強組織溝通能力的責任護士擔任信息采集員，負責對患者營養評估、營養風險篩查及信息收集；1名主治醫師和2名營養師根據患者營養風險篩查結果、病情并結合患者飲食習慣，計算患者每日能量需求，共同制定飲食醫囑。(2)營養風險篩查。患者入院8小時內，由管理小組的責任護士采用營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)工具對患者的體質指數、病情嚴重程度等進行測量，測量結果由責任組長核實。NRS2002測量總分≥3分判定該患者存在營養風險，白蛋白水平＜35g/L或體質指數＜18.5kg/m2則判定該患者為營養不良。(3)開具飲食醫囑。由管理小組主治醫師及營養師計算患者每日能量需求，根據患者營養風險篩查結果、病情以及患者飲食習慣共同制定飲食醫囑。飲食醫囑初步制定后，由責任護士與患者及家屬就飲食方案進行有效溝通，根據患者及家屬意愿進一步完善飲食方案。針對營養不良或病情較重的患者，必要時采用口服或靜脈滴注的方式給予營養支持，責任護士在責任組長的指導下持續監測患者的營養狀態，定期進行風險篩查并根據篩查結果及時更改營養支持方案。(4)建立營養檔案。由管理小組責任組長根據責任護士提供的患者營養風險篩查結果為患者建立營養檔案，主要包括：患者入院前飲食習慣、膳食結構，營養風險篩查結果、病史資料等內容。責任護士每日匯總患者飲食情況向責任組長匯報，責任組長將信息匯總建立營養檔案，定期向主治醫師匯報患者病情發展及營養狀況，主治醫師與營養師據此為患者調整飲食方案。(5)飲食宣教。在營養師的指導下，由責任護士制定營養飲食宣傳圖冊并張貼在病房的醒目位置，圖冊包括：常見食物營養成分、飲食能量攝入計算方式及飲食禁忌等內容?；颊呷朐汉?2小時內，責任護士提醒患者進行查看，在診斷營養不良后，根據主治醫師的建議與患者及家屬進行面對面的飲食宣教，囑患者日常飲食需嚴格按照主治醫師開具的飲食醫囑進行，盡量提高患者的飲食依從性。(6)飲食監督。責任護士在患者家屬的配合下，對患者日常飲食進行監督，內容包括：飲食是否遵從醫囑、是否進食禁忌食物等。根據責任護士的匯報，責任組長在患者營養檔案上登記患者當日飲食情況，對偶爾飲食不遵醫囑的患者提出批評、囑其改正。對多次飲食不遵醫囑的患者，及時與主治醫師及營養師進行原因分析，與患者家屬溝通。在家屬的幫助下，對患者的飲食進行糾正，最大限度地保障患者的飲食依從性。

3.觀察指標。(1)比較兩組患者管理前后的營養指標：血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、血清總蛋白(Total Protein，TP)、血清白蛋白(Serum albumin，ALB)。(2)比較兩組患者管理前后營養不良與營養風險發生率。采用營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)工具[6]對患者營養風險進行評分，NRS2002測量總分≥3分判定該患者存在營養不良風險，白蛋白水平＜35g/L或體質指數＜18.5kg/m2則判定該患者為營養不良。(3)比較兩組患者管理前后生活質量評分。采用QLQ-30生活質量量表[7]對患者營養管理前后生活質量進行評分，本量表包括：心理、生理以及社會適應性三個維度，每個維度滿分為100分，總評分=各維度評分之和/3，得分越高說明其生活質量越高。

4.統計學處理。采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1.兩組患者管理前后的營養指標比較。結果顯示，與實施管理前比較，兩組患者管理后Hb、TP、ALB水平均得到明顯提高，觀察組明顯高于對照組(p＜0.05)。見表1。

表1 患者管理前后的營養指標[(ng/L)]

2.兩組患者管理前后營養不良與營養風險發生率比較。結果顯示，與實施管理前比較，兩組患者管理后營養不良、營養風險發生率均明顯降低。觀察組患者管理后營養不良、營養風險發生率分別為7.02%、12.28%，明顯低于對照組的28.57%和32.14% (p＜0.05)。見表 2。

3.兩組患者管理前后生活質量評分比較。結果顯示，與實施管理前比較，兩組患者管理后生活質量總評分均得到明顯提高。觀察組患者管理后生活質量總評分為87.46±6.38，明顯高于對照組 73.44±5.13 (p＜0.05)。見表 3。

表2 患者管理前后營養不良與營養風險發生率 [(n)%]

表3 患者管理前后生活質量總評分

表3 患者管理前后生活質量總評分

組別 例數 管理前 管理后對照組 56 61.54±4.12 73.44±5.13觀察組 57 61.66±4.23 87.46±6.38 t 0.578 3.458 p 0.541 0.000

討論

腫瘤是一種較難治愈的消耗性疾病，目前放射性治療是臨床上治療腫瘤使用較多的一種方法[8-9]。腫瘤內科住院患者常因病情嚴重而食欲下降、無法進食，導致其營養不良的發生率較一般患者更高。又因為放射性治療副作用較多，常引發腸胃不適、惡心嘔吐、營養代謝異常等癥狀，嚴重者甚至出現厭食癥，不僅會加重患者營養不良癥狀，還會降低治療效果，嚴重危害其生活質量[10-11]。研究表明，我國腫瘤患者營養不良發生率較高，且74.2%的腫瘤患者在放射性治療期間會丟失10%的體重，極不利于患者病情恢復。因此，采取恰當的營養管理方法，避免腫瘤內科住院患者出現營養不良，對促進其病情恢復、改善生活質量具有重大意義[12-13]。

本研究在觀察組患者入院后，采取聯合營養管理，主要包括：建立聯合營養管理小組、營養風險篩查、開具飲食醫囑、建立營養檔案、飲食宣教以及飲食監督等內容，效果較好。結果顯示，與對照組相比，觀察組患者管理后Hb、TP、ALB各項營養指標改善更為明顯，且觀察組營養不良及營養風險發生率均明顯低于對照組(p＜0.05)。其原因主要在于，以往常規的營養干預缺乏準確有效的營養風險評估工具，營養干預針對性不強，而聯合營養管理科學性更強。首先，采用NRS2002工具對患者的營養風險進行篩查。之后，由主治醫師與營養師根據營養風險篩查結果為患者共同開具飲食醫囑，保證了飲食醫囑的針對性和有效性[14-15]。在聯合營養管理中，以患者為中心建立患者營養檔案，對患者的病情發展及營養狀況進行動態追蹤，使主治醫師與營養師可以據此調整患者的飲食方案，充分保證患者的營養攝入。另外，在病房張貼飲食宣教圖冊，有助于患者建立營養飲食的意識，促進患者養成科學飲食習慣，從而達到改善患者營養狀況的目的，促進患者病情恢復。徐九云等人對50例肺結核住院患者實施聯合營養管理，結果顯示，患者的營養狀況得到明顯改善，與本研究結果一致[16]。張紅娟等人研究結果顯示，聯合營養管理可以有效改善重癥腦卒中患者的營養狀況及生活質量。提示我們聯合營養管理對改善營養不良患者的生活質量可能具有重要意義[17]。本研究采用QLQ-30生活質量量表對患者入院當天及入院后1個月的生活質量進行評價，結果顯示，觀察組患者管理后生活質量總評分明顯高于對照組(p＜0.05)，證明聯合營養管理可以有效改善腫瘤內科住院患者的生活質量。

綜上所述，聯合營養管理可以有效改善腫瘤內科住院患者的營養指標，降低營養不良及營養風險的發生率，改善生活質量，建議推廣至臨床使用。