家庭醫生簽約服務模式下社區糖尿病患者用藥依從性的研究

陳娜

摘要 目的：探討家庭簽約服務模式下對社區糖尿病患者用藥依從性的影響。方法：將未實施家庭醫生簽約模式前在社區中心就診的糖尿病患者142例作對照組，實施家庭醫生簽約模式后在社區中心就診的糖尿病患者150例作觀察組，比較兩組患者用藥依從性、血糖監測、滿意度。結果：兩組患者相比較，觀察組的用藥依從性、滿意度均明顯高于對照組（P<0.01），血糖控制情況差異有統計學意義（P<0.01，P< 0.05）。結論：家庭醫生簽約服務模式下，提高了糖尿病患者的用藥依從性，能有效控制糖尿病病情，預防并發癥的發生，同時患者對社區醫務人員的滿意度也明顯提高。

關鍵詞 家庭醫生簽約服務模式;社區;糖尿病患者;用藥依從性

糖尿病是臨床常見的病癥之一，胰島B細胞功能障礙和胰島素抵抗是主要發病的中心環節。由于該病的發生、發展與患者的生活方式和社會環境等聯系密切，臨床上對該疾病的治療經常采用綜合性治療措施，包括護理配合糖尿病知識宣傳教育、飲食和運動療法、藥物結合胰島素，這種治療方法的效果主要取決于患者依從性和自我管理[1]。家庭簽約式服務模式的基礎是團隊組合，形成社區的一體化管理。1個服務團隊包括護士、全科醫生和社區工作人員各1名，主要負責觀察患者的病情、健康咨詢與用藥指導、進行家庭健康管理、簽訂服務協議及建立檔案[2]。這種模式可以是通過簽約的方式與居民建立穩定的服務關系，提高了居民對社區衛生服務的信任度。2017年9月始，我院社區服務中心開始對轄區內的居民實施家庭醫生簽約服務模式，從服務模式實施以來，糖尿病患者的用藥依從性有明顯提高，有效控制糖尿病病情的加重，預防并發癥的發生，同時患者對我們社區醫務人員的滿意度也明顯提高，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2017年1-2018年2月選取在社區中心就診的糖尿病患者292例。入選條件：①確診糖尿病并需要藥物控制血糖的門診患者;②排除心、腦等器質性病變、精神疾病、病情嚴重需住院治療者。

方法：（l）采用回顧性分析方法，2017年1-8月未實施家庭醫生簽約模式前在我院社區中心就診的糖尿病患者142例作對照組，2017年9月-2018年2月實施家庭醫生簽約模式后在我院社區中心就診的糖尿病患者150例作觀察組。對照組患者實施一般護理措施，包括監測其血糖和相關的健康宣教等;觀察組則實行家庭醫生簽約服務模式。從家庭醫生簽約服務模式開始以來，對觀察組的糖尿病患者實施以下措施：①簽約服務協議，建立健康檔案。在獲得患者知情同意的情況下，對糖尿病患者建立居民電子健康檔案，對糖尿病患者提供免費健康監測。貯存患者的信息，利用電話隨訪、建立微信群或家訪等多種形式對患者健康狀況進行跟蹤隨訪，護士在進行訪視時，不但關注患者本人，還動員患者的家庭、親屬一起參加社區衛生服務機構的家庭保健員培養，協助社區護士一起對患者做好病情管理。②社區護士對糖尿病患者實施個體化藥物干預指導。根據患者的年齡、職業、文化程度、自理能力、病情、社會背景、經濟情況、心理狀態等，給予個體化健康教育方式，一種或多種方法相結合：①語言講解：對患者及其家屬對疾病的相關知識進行集體講課，內容包括糖尿病的定義、病因、分類、臨床表現、正常血糖范圍、糖尿病的并發癥、糖尿病的治療、口服糖尿病的種類、正確服用方法、不良反應等，每月定期安排患者進行疾病、用藥情況的交流。②資料宣傳：將糖尿病的相關知識和用藥原則進行整理歸納，用通俗易懂的文字做成小冊子和卡片，發給患者和家屬閱讀，還可以向其推薦有關健康的雜志、書籍、報紙等。應用科技手段定期向患者播放有關糖尿病知識及用藥的宣傳片，加深患者的記憶。③社區護士通過電話或上門回訪，督促患者每半個月回社區中心進行1次血糖的復查，對患者的服藥情況進行詳細了解。若血糖控制效果不佳，應立即反饋給醫生，進行藥物調整方案。④社區護士通過回訪了解患者飲食情況，強調飲食對血糖控制的重要性，指導患者進食食物的種類、量、餐數等。根據患者個人情況，指導患者進行合適的運動鍛煉來控制體重，如打太極拳、跳舞、慢跑、游泳、爬山等，每周鍛煉3-4次，40 min肷。⑤對有需要的糖尿病患者，可培訓患者在家自我測量血糖、自我注射胰島素等，說明餐前、餐后血糖的正常范圍，如有異常及時與社區護士聯系，護士隨時對醫生反饋情況。同時教會患者如何識別低高血糖危象、低血糖現象及處理方法等。（2）觀察指標：在患者就診及隨訪時對用藥依從性、血糖監測情況、患者滿意度進行調查。

統計學方法：將所得數據輸入SPSS19.0系統軟件進行統計分析。

結果

兩組患者用藥依從性比較：觀察組糖尿病患者的用藥依從性明顯比對照組的好，差異有統計學意義（2=-3.793，P<0.01），見表1。

兩組患者血糖監測比較：觀察組糖尿病患者的血糖明顯比對照組低，血糖控制明顯比對照組好，差異有統計學意義（P< 0.01，P< 0.05），見表2。 兩組患者滿意度比較：觀察組糖尿病患者的滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（2=-3 .435.P<0.01），見表3。

討論

隨著我國經濟的發展，肥胖者越來越多，糖尿病的發病率也越來越高。糖尿病是一種慢性疾病，不能根治，但可以控制，而這就往往需要終生服藥來控制病情。嚴格規律、正確用藥，是患者做好糖尿病自我管理的一項重要措施。對于血糖維持穩定、緩解各種并發癥發生和提高生活質量、生存率方面糖尿病患者病情自我監測、管理有著重要的意義[3]。社區的糖尿病患者，相對于去醫院住院的糖尿病患者，對疾病的認知更為缺乏，沒有掌握基本的糖尿病疾病相關知識、自護技能和保健防護，自我管理性差。家庭醫生制是對簽約家庭成員的健康行全程服務的制度，指通過簽約方式，將具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系。我院自2017年9月實施家庭醫生簽約服務模式以來，要求社區中心按要求對本轄區的居民健康實行包干式的服務。這種模式下，每個患者有相對固定的醫生和護士，對患者的情況會比較熟悉，管理方式也更具連續性。本研究結果表明，實行家庭簽約式服務模式以來，可以顯著提高糖尿病患者對糖尿病相關知識的認知程度，及對藥物治療的依從性，可有效控制患者血糖，預防并發癥的發生，同時提高了患者對醫務人員的滿意度。

總之，家庭醫生簽約服務模式能為患者提供長期、連續性的服務，與患者建立一種契約關系，在長期的服務過程中，漸漸取得患者的信任，可有效提高患者對糖尿病疾病的認識，從而提高用藥依從性，有效控制血糖和病情變化，預防并發癥的發生，糖尿病患者的生活質量也有明顯改善，這種模式值得在社區中推廣。本研究在實施這種模式過程中，發現需要注意兩點：①社區護士除了加強對患者疾病知識的教育，還要改善醫患關系、簡化醫療方案、應用長、短效控制等多種途徑進行;②社區護士每2周或每個月隨訪1次，采取個別指導與集體教育的形式相結合，并做好記錄反饋，再強化指導，并讓患者參與到疾病的自我管理中。

參考文獻

[1]仲學鋒，王志敏，張蓮芝，等.城市社區2型糖尿病患者自我管理行為現狀及影響因素的研究[J].中國健康教育，2010，26（9）： 651-654.

[2]李愛瓊，唐四元，李芬，等.家庭簽約式服務對社區老年慢性病患者用藥依從性的影響護理研究[J].護理研究，2017，31（16）：2005-2006.

[3]汪星，張建鳳，李志菊，等.社區2型糖尿病患者自我管理行為現狀調查[J]中國護理管理.2012.12（7）：1672-1674.