醫院靜脈用藥集中配置成品輸液全成本核算

李 鵬，朱龍社，張 方，胡曉藝，王昕陽，康傳哲

靜脈用藥調配中心（PIVAS）是由符合資質的藥師對臨床醫師處方或用藥醫囑進行適宜性審核，經藥學專業技術人員在潔凈環境條件下，按照無菌操作規范對靜脈用藥統一進行加藥混合調配，為臨床提供可直接靜脈輸注的成品輸液和合理用藥咨詢等服務的綜合性、技術性的藥學部門[1]。近年來，隨著新醫改的不斷深入推進及醫療安全要求的不斷提高，醫院PIVAS已發展為現代醫院藥學轉變服務模式的重要組成部分，同時也成為醫院藥師發揮藥學專長和體現價值的新平臺。PIVAS的建立不僅提高了醫院整體為患者服務的效率，而且促進了臨床醫護服務水平、藥學服務水平以及醫院管理水平的大幅提高。PIVAS的建立與運行，需要引進先進的儀器設備、計算機軟件系統及高水平的藥學專業技術人員，不僅前期投入高，而且需要一定的費用維持其正常運行。2018年2月四川省發改委下發了靜脈用藥配置收費標準，試行兩年，但四川省目前僅有瀘州市部分三甲醫院的靜脈用藥調配中心開展了收費，其他地市醫院均未開展靜脈用藥配置收費，主要原因在于收費標準設置偏低。因此，設置合理的靜脈用藥配置收費標準，對于醫院PIVAS的可持續發展乃至西南地區藥學服務的發展都至關重要。筆者通過對醫院PIVAS靜脈用藥集中調配過程中的各環節進行全成本核算，測算靜脈用藥集中配置的實際成本。

1 全成本核算成本項目

按照 《四川省新增醫療服務價格項目成本測算表》，PIVAS全成本核算包括人力資源成本、材料及設備成本、其他間接成本、其他應計成本等方面，認真核算每一項成本項目，然后4項成本相加即得每組成品輸液成本。

2 國內已批準靜脈用藥集中配置收費標準

目前，我國沒有出臺統一的靜脈用藥配置收費標準，目前僅有部分省市發改委（物價局）下發了統一靜脈用藥配置收費標準，但標準不統一，相差較大。還有部分省市雖然未出臺統一的收費標準，但批準了部分地區、部分醫院的配置收費項目。四川省批準的收費標準低于全國平均水平（表 1）。

3 醫院PIVAS集中配置藥物全成本項目

醫院PIVAS集中配置的藥物包括普通藥物、抗菌藥物、抗腫瘤藥物和腸外營養藥物（3 L袋）。

3.1 配置量統計 根據醫院2017年7月～2018年7月PIVAS的配置量測算，平均配置量約為786組/日，其中普通藥物約439組/日，抗菌藥物約162組/日，抗腫瘤藥物約157組/日，腸外營養藥物約28組/日。

3.2 人力資源成本 醫院PIVAS現有管理人員2名，審方藥師3名，藥品調配人員11名，工勤人員3名，專業技術人員工資福利待遇參考省內大部分三甲醫院平均水平確定。管理人員（主管藥師職稱、研究生學歷）7500元/月；審方藥師（初級藥師職稱，本科學歷）5000元/月；藥品調配人員4000元/月；工勤人員2500元/月。根據以上工資標準測算單位時間平均工資。

人力資源成本=（人均工資/小時×日均操作時間×操作人數）/日均配置量。

3.3 材料及設備成本 材料及設備成本項下主要分為一次性耗材、低值耗材、儀器設備和動力能源消耗。耗材和設備主要包括：（1）提取醫囑和審方環節：計算機，針式打印機；（2）標簽打印環節：標簽打印機、打印標簽、色帶和碳帶；（3）擺藥環節：擺藥筐（籃）、擺藥臺桌、轉運治療車；（4）加藥混合調配環節：生物安全柜、潔凈水平層流操作臺、各種型號的一次性無菌手套、醫用無菌紗布、一次性注射器、無菌服、一次性口罩和帽子、醫用膠布、酒精等；（5）成品核對包裝環節：條形碼掃描儀、外包裝袋、外送周轉箱、外送推車；（6）清潔消毒環節：醫用酒精、甲酚皂、含氯消毒片等。材料成本=（材料采購價格×日均消耗量）/日均配置量；設備成本按照設備購買原值折舊計算，然后分攤到每次配置費用中；動力能源消耗主要為水、電消耗，動力能源成本=（日均消耗量×價格）/日均配置量。

3.3 其他間接成本 其他間接成本項下主要分為房屋折舊、一般儀器折舊、辦公家具折舊和房屋及儀器設備維修維護。以上折舊費用按照年限計提比例平均法測算年折舊費用，然后分攤到每次配置費用中。儀器設備維修維護費用按照近5年醫院PIVAS實際維修維護費用取平均值，然后分攤到每次配置費用中。

3.4 其他應計成本 其他應計成本主要包括醫療業務及管理費，按照PIVAS人員與全院工作人員比例，將當年醫院業務及管理費用分攤到每次配制費用中。

4 醫院PIVAS靜脈用藥集中配置全成本測算結果

醫院PIVAS普通藥物配置成本為3.89元/組、抗菌藥物配置成本為4.53元/組、抗腫瘤藥物配置成本為7.03元/組、腸外營養藥物配置成本為10.71元/組，見表2。

抗菌藥物與普通藥物配置相比，抗菌藥物配置潔凈環境要求級別更高，儀器設備費用更高，專業技術人員水平要求也較高，因此，增加了部分成本；抗腫瘤藥物較普通藥物和抗菌藥物毒性更大，配置風險高，不僅需要配備單獨的溢出包及無菌潔凈服，而且配置時的防護措施要求更高，因此，相應項目的成本均明顯增加；腸外營養藥物的配置由于加藥配置的藥物種類較多、操作復雜、配置時間較長，且需要經驗豐富的藥師進行配置，此外，還增加了一次性耗材和3 L袋的費用，因此，腸外營養藥物的配置成本最高。

表1 國內各省市已批準的靜脈用藥集中配置收費標準（元/組）

表2 醫院PIVAS靜脈用藥集中配置全成本測算結果（元/組）

4 討論

由表1可知，目前我國部分省市批準的靜脈用藥集中配置收費標準并不統一，主要是由于各省市的物價差異及成本測算方法和項目構成不同，也與醫院PIVAS的規模和配置量及當地政府的財政投入水平相關。四川省批準的收費標準低于已批準收費省市的平均收費標準，并且是三甲醫院的標準，其他等級醫院需按規定下浮收費標準執行。各省市批準靜脈用藥集中配置收費的目的均是通過設置合理的收費標準，以促進PIVAS的健康可持續發展。目前，四川省的PIVAS建設和發展落后于大部分省份，四川省目前在正常運行的PIVAS不超過10家，而全國目前已經建成運行的PIVAS已超過1350家，若收費標準低于配置成本，則不僅不能促進已運行PIVAS的可持續發展，而且會影響我省其他醫院PIVAS的建設推廣。

醫院PIVAS抗腫瘤藥物配置成本略低于已批準收費省市的平均水平，與四川省批準的收費標準基本一致，主要是由于醫院PIVAS抗腫瘤藥物的配置量與大部分綜合性醫院相當。醫院PIVAS腸外營養藥物配置成本低于已批準收費省市的平均水平，主要是由于部分省市批準的收費標準不僅包括配置費，還包含靜脈高營養治療費用。其高于四川省批準的收費標準，是由于醫院PIVAS腸外營養藥物配置量偏低，導致人力資源成本和材料及設備成本的分攤偏高有關。普通藥物和抗菌藥物配置成本與已批準收費省市的平均水平基本一致，高于四川省批準的收費標準，主要是由于四川省批準的普通藥物及抗菌藥物配置收費標準偏低，也與醫院PIVAS目前配置量偏低導致的人力資源成本和材料及設備成本的分攤偏高有關。如果按照醫院平均在院患者750人/日計算，PIVAS開展全院靜脈集中調配工作，普通藥物配置量達到約1600組/日，抗菌藥物配置量達到530組/日，這個配置量和省內大部分三甲醫院的配置量接近，按照全院靜脈用藥集中調配的配置量再測算成本，人力資源成本、材料及設備成本、其他間接成本均將明顯降低，普通藥物配置成本為3.06元/組，抗菌藥物配置成本為3.97元/組。因此建議，四川省的普通藥物配置收費標準設置為3.5～4元/組，抗菌藥物配置收費標準設置為4.5～5.0元/組，抗腫瘤藥物和腸外營養藥物配置收費標準保持不變。四川省發改委此次批準的靜脈用藥集中配置收費標準是試行標準，試行兩年，兩年后建議重新測算，修訂相應的收費標準后重新頒布。

綜上所述，設置合理的靜脈用藥集中配置收費標準，不僅有利于PIVAS的建設推廣和健康可持續發展，甚至影響西南部地區藥學學科發展及藥學服務水平。PIVAS的全成本核算結果，可為強化成本控制管理及再次申報靜脈藥物集中配置服務收費標準提供客觀參考依據，也可為上級主管部門設置合理的收費標準提供參考。