強直性脊柱炎的治療經驗和感悟

劉湘源　王秀娟

強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的風濕性疾病。與HLA-B27呈強關聯。某些微生物（如克雷伯桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發異常免疫應答。在治療中我們總結有以下一些經驗，現介紹如下，希望能對患者有益。

經驗一：運動鍛煉應貫穿治療始終體操運動員很少脊柱強直和殘疾。運動可緩解癥狀，防止脊柱和關節殘疾。需強調的是運動應柔和而不間斷;晚期多合并骨質疏松，應避免沖撞性劇烈運動;可選項目如體療操（可在“中國風濕病公眾論壇”微信平臺上的鍵盤圖標下輸入“強直”，發送后即可獲得）、打太極拳和游泳等。游泳不要在涼水中進行，應在溫水中進行，每周至少5次，每次至少30分鐘。

經驗二：藥物治療應根據不同的疾病類型有所差別外周受累型應用非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德（艾得辛）和TNF抑制劑等;中軸受累型應用非甾體類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。

非甾體類抗炎藥和抗TNF制劑對兩型均有效。非甾體類抗炎藥是AS的一線用藥，可緩解疼痛和晨僵，改善功能和活動度，延緩影像學進展;如果無胃腸道、心血管及腎損害等不良反應，可持續服用。TNF抑制劑傾向于對癥選用。癥狀較嚴重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關節受累或虹膜炎等，使用越早療效越明顯，可降低復發風險;但長期用可能阻抑脊柱新骨形成。建議初期正規服用，以后可逐步拉長用藥間隔，維持鞏固;每次使用的頭幾天需多休息，避免勞累誘發感冒和感染;一旦出現感冒，需暫緩注射。

經驗三：柳氮磺吡啶應注意用藥細節柳氮磺吡啶適于活動性外周型或伴腸道炎癥的脊柱型患者。用藥前需了解有無磺胺過敏史，過敏者不用或改為美沙拉嗪。從小劑量開始，逐步增加，開始是0.5克，每H2次，逐步增加到1克，每H2次。服藥后多喝水，或與碳酸氫鈉同服，代謝產物乙酰磺胺易析出;否則對腎刺激會引起腰痛和血尿，甚至尿閉等。勿與酸性藥同服，維生素C和胃蛋白酶合劑等會使乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出。如用藥后出現胃腸道反應，可加葉酸或改用栓劑。孕期用藥劑量不超過每日2克，同時應補葉酸以降低唇裂風險;足月產新生兒（無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷）的母親在哺乳期也可用。男性則停藥3個月后再授孕。

經驗四：柳氦磺吡啶與沙利度胺聯合治療的療效較好沙利度胺為避免服用后嗜睡，應在入睡前服;從小劑量開始逐步加量，如開始每晚25～50毫克，最大耐受量多在每日100毫克內;為防止肢體麻木，可并用維生素B6，一旦出現肢體麻木應及時停藥;出現便秘者可聯合白芍總苷;女性孕期絕對禁止使用。

經驗五：髖關節受累者預后差，應積極治療可選擇類似類風濕關節炎的治療方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制劑等。尤其是后者，可顯著改善髖活動度和抑制影像學進展。

經驗六：晚期患者應查骨密度晚期因脊柱活動受限、外出日照少，常合并骨量減少或骨質疏松。應做骨密度和骨代謝標志物，及時使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽。雙膦酸鹽除通過抑制破骨細胞來治療骨質疏松外，還能緩解疼痛，有“一箭雙雕”作用。

經驗七：積極預防和治療并發葡萄膜炎應盡量減少眼部的使用。少用電腦，少開長途車;為防止瞳孔粘連，可外用激素點眼和散瞳，必要時結膜下或球旁注射激素，短期口服強的松;可聯用柳氮磺吡啶和（或）抗TNFd抑制劑（單抗類更好）;對激素無效或依賴激素或后葡萄膜受累者，可單獨或聯合用甲氨蝶呤或來氟米特，若無效可靜脈免疫球蛋白。

經驗八：對嚴重影響生活質量的晚期患者可考慮手術治療晚期患者出現脊柱超過60度以上的駝背畸形，或因髖關節嚴重受損不能行走者，可做脊柱矯形、髖關節置換等。